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深静脉血栓预防与诊治

这篇深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第 2 版）发表在 2012 年 7 月第 50 卷第 7 期的《中华外科学杂志》上。指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组制定的。

推荐意见要点如下：

病因和危险因素

深静脉血栓形成（DVT）的主要病因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

危险因素包括原发性因素和继发性因素（表 1 ）。

DVT 多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。

主要临床表现

DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿，后者可发展为休克和静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可引起肺动脉栓塞（PE）。

DVT 慢性期可出现血栓后综合征（PTS），主要症状有下肢肿胀、疼痛，体征有下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，甚至足靴区的脂性硬皮病和溃疡。

诊断

其诊断需综合临床表现和辅助检查考虑（图 1 ）。

1. 血浆 D-二聚体测定

灵敏度＞ 99%，＞ 500 μg/L（ ELISA 法）有重要参考价值。可用于急性 VTE 的筛查、特殊情况下 DVT 的诊断、疗效评估、VTE 复发的危险程度评估。

2.多普勒超声检查

DVT 诊断的首选，灵敏度准确性均较高。按 Wells 临床评分，将患有 DVT 的临床可能性分为高、中、低度（表 2 ）。如连续两次超声检查均阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对高、中度者，建议行血管造影等检查。

3.螺旋 CT 静脉成像

准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

www.yihu.com 静脉成像

能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。

5.静脉造影

准确性高，可有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

治疗

首先说明 DVT 的临床分期包括急性期（发病后 14 天以内）、亚急性期（发病 15-30 天）和慢性期（发病＞ 30 天）。本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。

1.早期治疗

（1）抗凝

是 DVT 的基本治疗，包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接 Ⅱa 因子抑制剂、Xa 因子抑制剂等。

推荐：急性期 DVT，建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在 INR 达标且稳定 24 h 以后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。

（2）溶栓

尿激酶最常用，其它主要有重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。主要溶栓方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓过程中若血浆纤维蛋白原（FG）＜1.0 g/L 应停药，凝血酶时间（TT）应控制在 2.0-3.0。

推荐：对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预期生存期≥ 1 年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

（3）手术取栓

常用 Fogarty 导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。

推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病 7 d 以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

（4）合并髂静脉狭窄或闭塞的处理

推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞ 50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

（5）下腔静脉滤器置入指征

推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌症或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。

2.长期治疗

DVT 患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。

(1）抗凝治疗

维生素 K 拮抗剂（如华法林）、直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。

推荐：如果使用维生素 K 拮抗剂，治疗过程中应使 INR 维持在 2.0-3.0，需定期检测。

推荐：对于继发于一过性危险因素的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂 3 个月；危险因素不明的初发 DVT 患者，使用维生素 K 拮抗剂 6-12 个月或更长；伴有癌症并首次发生的 DVT，应用低分子肝素 3-6 个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的 DVT 患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。

(2）其它治疗

包括血管活性药物（如黄酮类、七叶皂苷类等）和物理治疗（如加压弹力袜和间歇气压治疗，后者又称循环驱动治疗）。

推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。