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[2015AZOS]江泽飞教授谈激素受体阳性早期乳腺癌的精准内分泌治疗

原创 2015-06-27 江泽飞 肿瘤瞭望　激素受体阳性乳腺癌在所有乳腺癌病例中占了很大比例，做好内分泌治疗对改善患者的生存预后有着重要的作用，而在精准医学时代，我们如何做好精准内分泌治疗呢？在2015阿斯利康肿瘤论坛上，我们邀请到了解放军第307医院江泽飞教授，就乳腺癌内分泌治疗全程管理、早期乳腺癌延长内分泌治疗的策略以及卵巢功能抑制的价值和应用进行了诠释，并对乳腺癌的精准医疗发表了独到见解。乳腺癌全程管理是一个非常重要的概念。江泽飞教授多年来一直倡导和呼吁大家重视乳腺癌的全程管理，对于激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗中，如何做好全程管理呢？对此，江教授解释道，乳腺癌的内分泌治疗是独特的治疗手段。全程管理始于晚期乳腺癌的维持治疗，在晚期乳腺癌的维持治疗中，存在联合化疗后继续联合化疗，联合化疗后改用单药化疗，或联合化疗后换用内分泌治疗维持。对于激素受体阳性患者，在联合化疗有效后改用内分泌维持，是一种有效的方。　　激素受体阳性乳腺癌患者的术后辅助内分泌治疗是一个漫长的过程。过去临床只是认识到内分泌治疗5年相对于不治疗能使患者得到生存获益。而现在，在这方面的认识有了新的突破，延长内分泌治疗的疗程可给受体阳性乳腺癌带来更多的获益。这也使内分泌治疗的临床实践发生了相应转变，江泽飞教授就几种临床情况分别进行了解释：①对于绝经前患者，治疗5年后仍未绝经，需延长内分泌治疗至10年；②治疗过程中发生绝经者，无需等待完成5年的他莫昔芬治疗（例如在他莫昔芬治疗2~3年后绝经），可在绝经后直接换用芳香化酶抑制剂治疗5年；③对于初始治疗时即已经绝经，选择芳香化酶抑制剂治疗的患者，在用芳香化酶抑制剂治疗5年后，部分患者可考虑停药，部分患者需要延长内分泌治疗，由于延长芳香化酶抑制剂治疗的证据目前还不够充分，故可考虑换用他莫昔芬继续治疗。

化疗后绝经和化疗后未绝经的患者其预后不同，后者具有更高的风险。因此，有学者提出，对于化疗后未绝经的患者，可选择性地针对年轻患者给予卵巢功能抑制。根据不同的临床试验，年龄＜35岁或＜40岁的患者，加用卵巢抑制可能是有益的。根据最新的研究数据，对于化疗后仍具有高危风险的患者和未绝经的患者，可以考虑用卵巢功能抑制剂治疗2年、3年甚至5年。在2015年St Gallen指南中，有专家投票倾向于治疗5年。江教授认为5年可能偏长，在临床实践中可与患者沟通先进行2年的治疗，若能够耐受，可适当延长治疗。“尽管国内外的观点存在区别，但选择合适的患者，给予针对合理的医疗方案是未来的方向。”本次会议的主题是精准?定义未来，江教授结合当前乳腺癌领域的发展，对这个主题进行了诠释。在江教授看来，当前的医疗模式从群体走向了分类，从个体走向了精准。“精准医学并不是时髦，而是一个概念。或许精准医学的初衷是为了节省医疗资源，但我个人更愿意将其看做是优化医疗资源”。临床中，一些患者化疗化疗再化疗，其实对于部分患者，临床在治疗过程中可以预见到其对化疗不敏感，应早期换用内分泌治疗或靶向治疗。另一方面，现在已经认识到肿瘤的生长存在交叉通路的活化。这就说明接受内分泌治疗的患者在治疗到一定阶段后可能需要换用针对其他通路的药物治疗，例如换用新的雌激素受体下调剂（氟维司群），或者在原方案基础上加用针对其他通路的抑制剂。初始治疗时，经验告诉我们有多种方案可供选择，但这些方法的有效率、有效时间、毒性率和医疗开支都有区别，而通过精准医学，我们就能够在一开始就准确地辨析清楚患者使用不同方案时的不同结局，避免出现走回头路、走弯路的情况，因为“患者的时间和医疗资源都是宝贵的”。　在另一方面，精准医学带来了篮子计划和雨伞计划的概念。一个患者可能存在多个不同靶点突变，临床需要选择最优化的方向以使患者得到合理的治疗。在药物研发时，可以同时考虑针对同一靶点的不同疾病，例如表达HER-2的乳腺癌和胃癌都可使用曲妥珠单抗治疗，表达PI3K突变的肺癌和乳腺癌都可考虑应用PI3K抑制剂，BRCA1、2突变的肿瘤，包括乳腺癌、卵巢癌或其他肿瘤都可选择奥拉帕尼等。这样就跨越了疾病种类的界限。最后，江教授总结到，精准医学是一个新的领域，基于生物信息和数据发展而形成的新的医疗模式，我们应保有兴趣，去了解去学习，并在选择合适的时机对其加以应用。“精准医学可能存在‘陷阱’，在前进过程中也可能出现一些问题，但我总认为这是医学的未来方向所在。