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点点滴滴学中医:火郁证

谈火郁证的治疗及体会

火郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一。其证虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，故临床见证多错综复杂，参差不一，有时反而见到寒象。若不详诊细参，推究病本，往往容易误诊误治，甚至南辕北辙，轻者耽延时日，重则贻误人命，故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会，以供参考。

一、火郁的病因病机

袓国医学认为：人的生命活动处于不停的运动状态之中，而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从自然界摄入所需物质，排出代谢的废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不息，才能使脏腑功能健旺，生机蓬勃。若一旦升降出入失常，气机滞塞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。

正如《素问?六微旨大论》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”。而火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。

“火郁”一词，首见于《素问?六元正纪大论》。火之与热，表现虽有所不同，但并无本质上的区别，因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多，外感六淫邪气；内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。

究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。（《素问玄机原病式?六气为病?热类》)

二、火郁的诊断

火郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一派热象，如：身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮冷，舌苔黄厚，脉洪数有力……，此种热象，一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，症状参互，很难一目了然。因此，必须抓住关键，掌握要领，方能诊断准确，不致有误。

一般来说，可从如下几个方面辨识：

1.舌象因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红苔白腻。

2.脉象因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。

3.临床见证可有心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泄者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。以上见证，皆因火热内郁不能外达，其证之复杂可知矣。

三、火郁的治疗

火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，是欲清而反滞，愈清愈郁，不惟病无愈期，反恐招致它患。

《素问?六元正纪大论》提出“火郁发之”，开治火郁之门径，实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”，即宣发、发泄之意。临床见火郁之证，必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，条畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。

火郁之病因虽多，苟能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。如：因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；因于气滞者，疏利气机，则火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存，……如此种种，总以条畅气机为其要义。

清代医家杨栗山制“升降散”一方，载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中，传之于世，启迪后人。其方虽为温病而立，然用治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇为效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。

其方剂组成为：白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕一钱，广姜黄(去皮)三钱，生大黄四钱。（原方为散剂，以黄酒、蜂蜜送服)。

杨氏分析方中药物云：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁，……散逆浊结滞之痰也，能辟一切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒也。姜黄行气散郁，建功辟疫。大黄味苦大寒，上下通行，盖亢甚之阳非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之。

升降散方中药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。

余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减，如：

因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；

因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类；

因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；

因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；

因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；

若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；

若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。

个人体会，治火郁又需酌加风药，如：防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。