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儿童哮喘什么时候能降级治疗

查房时，经常遇到儿童家长在儿童哮喘病情得到初步控制后自行停药，结果导致停药后不长时间，儿童在遇到病原体的侵袭/过敏原的刺激后，再次出现喘息加剧。这种自行停药的行为是明显不对的，不仅影响治疗效果，且可能导致气道重塑，影响预后。

那究竟哮喘儿童如何规范治疗？什么时候可以考虑降级？如何降级？只有正确理解哮喘的规范化治疗，才能更好地配合治疗。本期将为各位家长一一解答。

1、为什么哮喘儿童哮喘治疗是一个长期的过程。

目前主流的治疗时间1-2年左右。一般控制哮喘的临床症状只需要几天，改善气道的阻塞，恢复肺功能需要几个月，但控制气道的慢性炎症、改善气道高反应一定是需要几年的时间。我们看到的哮喘急性发作时的喘息、咳嗽、气急、胸闷，只是哮喘的“冰山一角”，真正隐藏在冰山之下的是气流受限、气道高反应和气道慢性炎症。只有这些问题得以解决，哮喘才会持续稳定。

2、什么时候可以考虑降级？

通过初期的抗哮喘治疗，得到明显改善和控制，医生会对哮喘儿童进行综合评估，确定后续的治疗方案。那如何评估呢？由于哮喘的发作具有不确定性，很难精确预测。哮喘的治疗虽然很像高血压、糖尿病的长期治疗，但哮喘不能像高血压、糖尿病治疗那样通过每天监测血压、血糖来掌握病情的精确变化，只有年长儿可以通过每天测定峰流速来监测肺功能，但实际使用率非常低，而对于小年龄婴幼儿来说是无法完成肺功能监测的，所以降级治疗前的评估一定是综合评价的，而且一定是专业评估，并非像家长想的那么简单。

每一次方案的调整，会参考很多因素，前提一定是哮喘的整体控制。哮喘的控制是指：日间症状〈1次/周；没有因哮喘出现的夜间憋醒；应急缓解药物使用〈1次/周；没有因哮喘出现的活动受限（包括较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳，小年龄婴幼儿哭闹/大笑时出现的咳嗽）。只有达到这些标准，并维持至少3个月，治疗方案才考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。另外需要强调的是，“至少3个月”的概念是基于完全控制的状态下，要求是非常严格的，很多孩子经过一段时间的抗哮喘治疗，仍有反复呼吸道感染，仍有明显的气道高反应，并不适合短时间减量。

3、如何降级治疗？

降级治疗包括多药治疗改为单药治疗，单药复合成分改为单一成分治疗，单药治疗剂量逐步减少等。

单用中高剂量吸入激素者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量吸入激素能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用吸入激素和长效支气管舒张剂者，先减少吸入激素约50%，直至达到低剂量吸入激素才考虑停用长效支气管舒张剂。

4、雾化吸入激素会影响儿童身高吗？

很多家长认为“每天吸入的是激素，一定会对身体有影响，以后长不高”，所以在疾病稍有控制，就及时停药。那激素对儿童身高有影响吗？

2016版儿童支气管哮喘和防治指南对此有明确说明：对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现雾化吸入激素呈剂量依赖性的受限。但一些研究也发现儿童期雾化激素的使用并不会影响最终身高。另外，哮喘控制不良对身高也有影响。因此雾化激素的规范使用所带来的确定“收益”是要远远大于“损失”的。当然，在临床实践中需注意尽可能使用低剂量雾化激素达到哮喘良好控制，并定期监测儿童的生长发育状况。