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甲亢与妊娠

甲亢好发生于生育年龄段的女性，妊娠期甲亢易误诊，极易出现甲亢性心脏病。一、妊娠合并甲亢性心脏病的诊断

　　（一）妊娠合并甲亢的诊断

　　1. 病史

　　妊娠合并甲亢的孕妇多在妊娠前已确诊，仅少数孕期发病或孕前发病未得到诊断，故应详细询问病史。

　　2. 症状和体征

　　当妊娠期孕妇出现以下症状和体征时，应考虑合并甲亢：

　　（1）孕妇情绪不安、易怒、多虑、易激动、怕热。

　　（2）孕早期难治性的妊娠剧吐，孕中期仍有明显恶心呕吐。

　　（3）食欲良好、进食增加的情况下，孕妇体重不能按孕周增加，甚至体重下降，大便次数增多或稀便。

　　（4）四肢近端肌肉消瘦。

　　（5）皮肤潮红、皮温升高、湿润多汗，眼球突出，手抖，且休息时心率超过100次/min。

　　（6）脉压差> 50 mmHg。

　　（7）胎儿生长缓慢，小于孕周。

　　（8）睡眠时脉率加快。

　　（9）病情严重时可出现高血压、心脏病及精神症状。

　　3. 实验室检查

　　（1）甲状腺功能测定

　　甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的重要手段，妊娠妇女疑有甲亢者应及时进行甲状腺功能检查。目前临床的诊断标准为：

　　①基础代谢率>30%。

　　②血清蛋白结合碘>0.32～0.63% μmol/L。

　　③TT3、TT4明显升高（即高于非孕期正常高界值的1.5倍），FT3、FT4升高。

　　④血清TSH<0.1 mU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，并排除妊娠甲亢综合征。

　　（2）甲亢病因学相关检查

　　确诊甲亢后，应进一步明确甲亢的病因（Grave病最为常见）。血清学检查可检测抗TSH受体抗体（TRAb）和抗甲状腺自身抗体，主要有甲状腺球蛋白抗体（TGAb）。尤其需要注意的是，妊娠期禁止做甲状腺吸碘试验。

　　（二）妊娠合并甲亢性心脏病的诊断

　　妊娠合并甲亢妇女出现下列一项或一项以上症状或体征，并排除其他原因的心脏病，即应诊断妊娠合并甲亢性心脏病：

　　1. 心脏扩大，甲亢控制后心脏改变多可恢复正常。

　　2. 心律失常。常见心房纤颤、阵发性或频发房性或室性早博，也可出现房室传导阻滞或病窦综合征，甚至出现阿斯综合征。

　　3. 心力衰竭。左心或（和）右心衰竭均可发生，以右心衰竭较常见。

　　4. 心绞痛或心肌梗死。

二、妊娠合并甲亢性心脏病的治疗

　　（一）控制甲亢

　　1. 药物治疗

　　（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）应作为治疗的首选用药，最大剂量为50～100 mg/d，Q8h。

　　（2）甲硫咪唑（MMI）可作为孕中晚期的优选药物。最大剂量为20 mg/d。

　　需要注意的是，MMI可导致胚胎发育不良而出现畸形，故早孕期应禁用。治疗初期应每2周检测一次甲状腺功能，以后可延长至2～4周/次，症状改善后剂量逐减，直至维持量（PTU 50 mg/d，MMI 5 mg/d），甲状腺功能正常数周后停药。一般主张维持治疗至32周，以避免复发。一旦复发，可再次用药。

　　2. 手术治疗

　　（1）适应证：对抗甲状腺药物（ATD）过敏、需要大剂量ATD方可控制、无法依从ATD治疗的患者，考虑给予手术治疗。

　　（2）注意事项：手术时应测定孕妇TRAB滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性；术前推荐应用β受体阻滞剂和短期碘化钾液。

　　3. 同位素131I治疗

　　放射性同位素131I可被孕10周后胎儿的甲状腺浓聚，影响胎儿甲状腺发育，并有致畸作用，因此，孕期禁用。若在孕10周后不慎接触131I，应劝告终止妊娠。坚持妊娠者，可行脐带穿刺，测定胎儿甲状腺素水平及超声监测胎儿甲状腺大小，以决定妊娠是否可以继续。对严重病例需立即控制病情者，可采用ATD和放射性碘联合治疗。

　　（二）控制心律失常

　　可选用β受体阻滞剂如普萘洛尔，也可选用超短效β1受体阻滞剂艾司洛尔，还可推荐应用拉贝洛尔静脉滴注。

　　（三）控制心衰

　　首先应限制钠盐的摄入；同时给予利尿剂和血管扩张剂，以减轻心脏负担；使用强心药物，如洋地黄。

　　（四）其他治疗

　　1. 若患者躁动不安，可适当使用镇静剂。

　　2. 利血平和胍乙啶既可降低心率又可改善躁动，但应注意直立性低血压的发生。

　　3. 注意预防和治疗感染。

三、终止妊娠的指征

　　1. 妊娠早期即发生心衰者。

　　2. 心脏明显扩大者。

　　3. 经治疗，心衰控制不理想或反复发作者。

　　4. 重度甲亢经ATD治疗效果不佳，或对ATD过敏、有不良反应又不宜手术者。