医护网

糖尿病性视网膜病变激光治疗的时机

　　到目前为止，激光治疗糖尿病性视网膜病变（DR）是争取保持一定视力的主要治疗方法，因此激光光凝治疗对于糖尿病视网膜病变的重要性不言而喻。但并不是每个糖尿病视网膜病变的患者都需要激光治疗，过早的激光治疗损伤患者的视功能，影响其生活质量。因此把握好正确的适应症非常重要。

　　美国国家眼科研究所(NEI)的一项调查认为，如果对增生期DR（PDR）患者能够及时的进行评估和治疗，失明率会从50％控制到5％以下。DR研究组（DRS）和DR早期治疗研究组（ETDRS）的研究也证实，有效的治疗可以使大部分的DR患者不发生严重视力下降。有效的治疗包括定期随诊、必要时合适的激光光凝和玻璃体视网膜手术。

　　国际眼科理事会（ICO）组织制定的糖尿病视网膜病变的首选实践规范（preferred practice pattern， PPP）为眼科医生筛查DR糖尿病性视网膜病变和激光光凝治疗的适应症提供了指导。此规范方便了社区医生、内分泌科医生和眼科医生之间沟通，并能在国际推广。在ETDRS和威斯康辛DR流行病学研究(WESDR)数据的基础上，2003年制定了国际DR的新标准应用而生。

　　该标准通过彩色眼底照片而非眼底荧光素血管造影（FFA）获取患者的眼底资料，便于社区医师和内科医师对患者进行随访观察。但是根据彩色眼底照片判断DR 病变的严重程度是一项专业的技术，需要经过一定的学习过程才能掌握，FFA 因而成为其良好的补充。而且，彩色眼底照片中不易辨认萌芽状态的新生血管、视网膜内微血管异常（IRMA），而FFA 则能清晰地显示；此外FFA 还能显示视网膜及血管的屏障功能和缺血状况，判定黄斑水肿的程度，从而使其对DR 分级的判定更为敏感和准确。FFA 的另一重要意义为可于光凝治疗后3~6 个月复查FFA 来评价光凝治疗的疗效。因此，目前FFA 在DR 的诊治中仍具有非常重要的意义。国内所公认的全视网膜光凝治疗的指标均是通过FFA 来判定的，原则上PDR 或视网膜毛细血管无灌注范围大于7 个PD 的背景期患者应行全视网膜光凝。

　　目前激光视网膜光凝术有三种方式：播散性（全视网膜）光凝（PRP）、局部光凝(Focal)和格子样光凝(Grid)。但是三种激光治疗方式应有不同的适应症，并且在激光光凝治疗时机的选择上也有所不同。

　　全视网膜光凝治疗时机 “严重的非增殖生性糖尿病视网膜病变DR改变”即重度NPDR期。ETDRS建议在这个时期必须立即进行全视网膜光凝建议在这个时期必须立即进行PRP治疗，使得发生严重视力丧失减少50％的可能，这一时期被认为是治疗的关键时期。同时对于尚未达到重度非增生性DR的患者，还应考虑到患者的全身状况、是否有可能定期随访、是否愿意密切观察、是否急需进行白内障手术或妊娠等因素，有些情况下全视网膜光凝是需要提早进行的。增殖期病变中仅有视网膜平面的新生血管或不伴有纤维血管膜的玻璃体积血、限局的增生膜甚至限局性牵拉性视网膜脱离（未对黄斑构成危险时）实行PRP仍是可以有效的，但有部分病例由于增生膜牵引视网膜脱离加剧或玻璃体积血。

　　黄斑光凝的时机 糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema， DME）是造成糖尿病视网膜病变视力下降的主要原因，虽然有多种可选择的治疗方法，如玻璃体视网膜手术内界膜剥除、类固醇激素－曲安奈德玻璃体腔注射以及新近的抗VEGF药物玻璃体腔注射等，但限于治疗手段的有效性、复杂性、风险性和经济性，特别是缺少循证医学的证据，这些方法目前还难以在临床上广泛推广。所以激光治疗仍是目前的主要治疗手段。根据国内外的研究发现，激光治疗DME可使大多数的患者视力保持稳定和/或轻度提高。早在1987年美国糖尿病视网膜病变早期研究小组经过大样本、多中心的临床研究得出上述的结论，并且提出了有临床意义黄斑水肿（clinical significant macular edema， CSME）的概念。有临床意义黄斑水肿是指①在黄斑中心500um范围内有视网膜增厚；②在上述范围内有硬性渗出，并且邻近视网膜有增厚；③视网膜增厚范围大于或等于1PD，其任意部分在距中心1PD范围之内。ETDRS同时指出，具体治疗时尚需考虑其它的因素，包括：①局灶性水肿应做局部光凝治疗，光凝范围局限且效果好。如视力在0.5或以上时，应酌情治疗或严密观察；②弥漫水肿视力小于0.5的可考虑光凝；③黄斑区增生性或缺血性病变不考虑光凝。

　　值得注意的是黄斑水肿的发生并不与DR的严重程度完全一致，有些患者很早就发生黄斑区毛细血管扩张、产生微血管瘤，而黄斑以外的病变并不严重。此时虽然不需要进行全视网膜光凝，但黄斑区水肿一旦达到“临床有意义的黄斑水肿”的标准，黄斑区光凝就应及时进行。循证医学的证据表明对糖尿病视网膜病变DR临床有意义的黄斑水肿患者进行黄斑区微血管瘤或渗漏血管进行光凝，与不进行治疗相比可以降低其在2～3年内视力下降的风险。有研究证明，局部水肿、病程短的病例黄斑激光光凝后治疗效果及视力预后要优于囊样水肿、弥漫水肿及病程长的病例。

　　总之，在糖尿病视网膜病变的激光治疗中，在最佳治疗时机给予合理正确的干预性治疗，以便有效控制病情，避免错失良机，或避免不必要的过度治疗尤为重要。