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足踝扭伤该不该摄片？（转载）

足踝扭伤该不该摄片？急性踝关节损伤在急诊科极为常见，包含韧带撕裂伤、关节扭伤及骨折脱位。占医院骨科急诊量的 6％ - 12％，随着现代交通的发展，交通意外伤导致的踝关节损伤也日益增加，多因在踝关节屈曲位时，过度的内外翻及旋转活动，使踝关节过度牵拉而发生踝关节损伤。

早期正确诊断是指导临床有效治疗和决定预后的关键。X 线检查长期以来一直对骨关节创伤检查起重要作用, 也是踝关节损伤后首选检查方法。目前临床医生让 95% 以上急性踝损伤患者接受 X 线检查，而骨折的阳性检出率约为 15%。

足踝 X 线的过度使用，如占主要部分的踝关节副韧带损伤则不需要行 X 线检查，既违背了影像学检查适用原则，又降低了医生工作效率，为此，加拿大学者 Stiell 于 1992 年提出急性踝关节损伤 X 线检查适用准则，即渥太华准则（Ottawa Ankle Rules，OARs）

当足踝区疼痛且伴以下指征之一时，需行 X 线检查：

1. 外踝尖或腓骨远端 6 cm（A 处）骨压痛；

2. 内踝尖或胫骨远端 6 cm（B 处）骨压痛；

3. 无法完全负重行走。

当足中区疼痛且伴以下指征之一时，需行 X 线检查：

1. 第五跖骨基底部（C 处）骨压痛；

2. 足舟骨（D 处）骨压痛；

3. 无法完全负重行走。

应用渥太华准则是需要注意以下几点：

1. 从胫骨及腓骨近端逐渐向远端触诊，检查是否存在骨压痛；

2. 不可忽视内踝压痛情况。

以下情况优先考虑临床判断：

1. 沟通交流有困难，或不配合检查，如酒精中毒者；

2. 伴其他部位疼痛性损伤；

3. 腿部感觉功能减弱；

4. 肿胀明显。

该准则提出后, 经多国临床验证, 其对指导临床选用 X 线摄影检查有 100%-98% 不等的敏感性, 特异性有 21%-45% 不等，能够减少 24%-40% 的阴性摄片率, 节省了部分患者就诊时间及就诊费, 也避免了一些不必要的 X 线暴露。

我国学者吕成国等对 185 例踝关节急性损伤患者研究，提出根据渥太华踝准则选择 X 线摄影检查的敏感性为 100%, 特异性为 48.75%, 可减少了 42.2% 的不必要的阴性摄片患者 。

然而，在一些国家中，临床医生并不采用渥太华踝关节准则，而是仅通过临床经验来判断是否需行 X 线检查。

Pires RES 等 通过对 274 例足踝扭伤患者随机根据骨科医生临床经验或渥太华足踝准则判断是否需行 X 线检查，其预测的敏感性、特异性、阳性和阴性预测率、准确性如表 1 所示。负重无力是渥太华脚踝规则项呈现最高的可靠性。

根据骨科医生的临床经验预测是否存在骨折呈现较高的特异性。强烈建议需骨科医生的临床经验辅助渥太华足踝准则，以防止不必要的辐射照射和额外的费用。

而最近 Sebastien Crosswell等对通过回顾研究在近一年内急诊科 2589 足踝扭伤患，根据临床医生经验，如果患者骨压痛阳性、负重受限、年龄 >40 岁，则来决定是否行 X 线检查，而非 OARs。发现采用 OARs 来拍片鉴别是否存在骨折的作用是有限的，采用这一准则与否，均至少 75％-80％ 的患者 X 线检查结果为阴性。

同时行踝关节和足部 X 线检查的 309 例患者，其中 42 例（14%）为 1 处骨折，仅有 2 例（0.6%）存在 2 处骨折。同时行踝关节和足部 X 线检查患者，可能由于患者不能指出具体损伤部位在哪，也可能由于医生缺乏很好鉴别能力。研究人员建议医生尽量只行某一部位 X 线检查，因急性足踝扭伤患者极不可能同时存在两处骨折。

在踝关节、足部 X 线检查骨折的阳性检出率为 16%(193/1199)、15%（165/1081）。研究人员认为 OARs 在降低 X 线检查骨折阴性率的作用是有限的，骨折的阳性检出率低可能为以下原因。

1. 由于X 线检查的辐射相对较低和检查费用低，使得医生和患者可接受一个较低的骨折检出率。

2. 一些患者是由于心里作用，医生很难说服患者无需行 X 线检查。

3. 有些患者（至少 3–4%）在急诊第二天返回医院拍片检查，确定是否骨折。

4. 也有人认为，患者行 X 线检查后更放心，也更易接受医生建议，如何时开始负重。

5. 有时医生宁愿建议所有患者行 X 射线检查，避免相关法律后果。

McNally 等认为行 X 线检查实际上是一种治疗方式，同时很多有经验的医生也同意这个说法。