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全膝置换后的注意点

全膝置换术后关节活动不良的治疗方法2015-03-31 东至 骨今中外温馨提示：1.“手指一点，手术专家马上来！”——汇医工程-手术会诊平台。进入请点击，下拉菜单-今发现-手术会诊。2.本文为骨今中外作者原创，转载须授权并注明出处。关节置换术后关节活动不良的处理TKA术后关节活动度不良是初次TKA手术后比较常见的早期并发症之一，发生率在6% -7%，现在大家认为膝关节屈曲挛缩≥10°或者活动度＜95°可以称为TKA术后关节活动度不良。造成TKA术后关节活动度不良的原因有手术前、手术中、手术后三个方面：术前的易患因素①经历高位胫骨截骨术后的创伤性关节炎；②手术前已经存在关节活动度不良；③肥胖；④对侧膝关节接受TKA手术后出现关节活动度不良。术中的易患因素①骨赘清除不彻底；②屈膝/伸膝间隙不平衡；③对线不良；④假体大小不合适；⑤髌股关节不良(髌骨切骨不平行、胫股旋转对线不良、外侧支持带紧张、髌骨填充)。术后的易患因素①深部感染；②异位骨化；③术后疼痛控制不佳；④抗凝治疗出现关节血肿；⑤康复训练不积极。TKA术后关节僵硬的治疗1.排除感染、假体松动、假体位置异常；2.积极的物理治疗+疼痛控制；3.手法松解+疼痛控制（6周）；4.关节松解（关节镜下或开放）；5.翻修手术。关键技术麻醉下的手法治疗麻醉下充分放松肌肉，可以选择全麻、椎管内麻醉或者局麻，手法松解时，患者屈髋90°，术者握住小腿邻近膝关节部位（减少力臂），均匀的逐渐增加屈膝力量，直到扪及或听见明显的粘连被撕开的声音。突破此点即停止施力，术后辅以积极的物理治疗。关节镜下松懈术关节镜下松解术的理想指征是保守治疗3 -6个月无改善的无痛的僵硬膝，通过关节镜能够直接对关节内纤维粘连进行松解，TKA术后关节纤维化，主要表现为内外侧沟中的瘢痕阻碍髌骨滑动，髌股之间的瘢痕粘连限制伸膝装置发挥作用。关节镜下松解应包括髌上囊内所有纤维束带松解、内外侧沟的重塑、髌骨粘连的松解、残留半月板的切除。关节镜下松解的顺序以H形松解为宜，由内外侧沟开始，向中线扩大松解的方法，然后绕髌骨松解（图-1）。术中如发现后交叉韧带保留型假体中的后交叉韧带存在紧缩时，也应进行松解或者切除（图-2）。后交叉韧带的切除会立即增加屈膝间隙，并确定诊断。同时清除关节内的游离体(包括残留的骨水泥)。如果髌股关节有纤维粘连，应该附加前外上人口或前内上人口进行松解。术中尽可能减少对假体的医源性损坏，否则会加速聚乙烯磨损。图-1：H型松解，绕髌骨松解图-2：TKA术后僵硬的患者多见于髌上囊部位瘢痕粘连和后交叉韧带紧缩开放松解术（关节松解和更换垫片）TKA手术后6个月，瘢痕增多逐渐成熟并弥漫至全关节，此时关节镜和闭合松解已不可能成功，切开关节直视下松解才能奏效。手术在止血带下进行，自原切口瘢痕处切开直至深部的关节囊。一般从内侧进人关节腔，切除增生肥厚的关节囊（术中常常发现增生的关节囊厚度超过15mm）。首先松解髌上囊处的粘连，然后切除内侧沟处的瘢痕组织，因为外侧结构比较正常，组织层次容易辨认，所以术中一般需行外侧支持带切开，然后松解伸肌装置，并对外侧沟和髌腱下方的瘢痕粘连进行处理。彻底切除对髌腱牵拉的疲痕，尽可能完全恢复髌骨高度，预防低位髌骨的发生。髌腱完全松解后就可以轻易翻转髌骨，不需要施行股四头肌切开、翻下或者胫骨结节截骨术。然后屈膝，取出衬垫，暴露后侧结构。几乎所有病例都要进行PCL松解，检查PCL是否过紧的方法：屈曲患膝，取出衬垫，牵拉小腿，如果膝关节向前移动被紧张的后关节囊所阻止，则认为PCL过紧。PCL松解后，再插人衬垫进行测试，手术台上检查松解效果。翻修手术切口选择应考虑到皮肤挛缩和纤维化，避免对瘢痕进行切除，存在多个切口瘢痕时，应选择最外侧的切口。髌腱短缩和纤维化易致髌腱撕脱，手术切口应满足髌骨外翻不致过度紧张，否则需要进行胫骨结节截骨术、股四头肌切开术以及V-Y成形术。翻修术中应重视髌骨的处理，因为据研究报告约有55%的僵硬病例髌骨问题是引起僵硬的重要原因。髌骨太厚是导致僵硬的常见原因，当男性髌骨厚度>26mm，女性髌骨厚度>24mm时，就认为髌骨过厚了，应该施行髌骨置换。在屈膝和伸膝时做好软组织平衡，对于僵硬膝而言，最好将伸膝间隙做得略微松些。鉴于僵硬膝的较高复发率，一些学者认为应适当矫枉过正至过伸5°，增加胫骨截骨1mm可以增加4°的伸膝间隙。恢复原有的关节线高度，股骨内外上髁是判断关节线高低的理想参照，然而，遗憾的是，在翻修术中，股骨外上髁常常不易清晰的扪及。所以推荐对髌骨下极到关节线之间的距离进行测量，正常的关节线高度要求两者的距离大于1cm。对额状面、矢状面上假体位置进行检查并矫正，对额状面的对线不良以及胫骨和股骨旋转对线不良进行矫正，否则它们会影响髌骨的轨迹和软组织平衡。术毕，在屈膝位缝合伤口并使用CPM机进行功能锻炼将有助于改善功能。