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致力提高国内毛细支气管炎诊疗水平

3月是漳州婴幼儿患毛细支气管炎高发的季节，故特转载本篇文章

2015-03-23 17:30 来源：中华儿科杂志 作者：刘恩梅 陈慧中

毛细支气管炎( bronchiolitis)即急性感染性细支气管炎，是婴幼儿最常见的下呼吸道感染性疾病之一。经研究，该病流行时，为住院患儿中患病率最高的疾病。且为因呼吸衰竭转入儿科重症监护室的常见原因。

多年来我国儿科临床医生和科研人员一直关注毛细支气管炎病原学、遗传背景、发病机制的研究。首都儿科研究所早在20世纪50年代即通过病毒分离培养技术确定呼吸道合胞病毒( respiratorysyncial virus，RSV)是我国婴幼儿毛细支气管炎的首位病原；近年来各地临床医生也在毛细支气管炎的治疗领域开展了有益尝试。

2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会”。会上专家们对毛细支气管炎的基础和临床理论、全国各地的研究结果进行了充分的梳理分析，并认为规范毛细支气管炎的临床诊治与预防十分必要。

由此，我们在参考国外相关诊断防治指南，特别是参考2014年美国儿科学会颁布的最新《毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践指南》的基础上，结合中国实际情况和相关领域的专家共识，经反复讨论、送审，制定了2014年版“毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识”（简称“专家共识”），供儿科医生在临床实践中应用。“专家共识”主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的感染性细支气管炎患儿。

尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同,。美国及部分欧洲学者定义毛细支气管炎是病毒感染引起的小儿首次喘息，强调首次喘息的病史及听诊时闻及哮鸣音在诊断中的重要性。

而英国、澳大利亚等学者则立足于毛细支气管炎是病毒感染引起的大量中性粒细胞趋化导致气道黏膜水肿、分泌物增多，进而出现下呼吸道梗阻，主要累及细支气管，认为听诊时闻及双肺广泛湿口罗音这一体征更能反映该病发生的解剖部位和病理特征，将其作为诊断的关键，进而把只间断闻及哮鸣音而未闻及湿啰音的病例定义为病毒引起的喘息( viral-inducedwheezing)，而非毛细支气管炎。

以上两种国际上常用的诊断标准均存在一定不足：美国学者的诊断标准并不能在早期将急性毛细支气管炎与喘息性支气管炎、首次发作的哮喘进行鉴别，鉴别诊断仍依赖于长期随访患儿的喘息情况；而英国学者强调的双肺闻及广泛湿哕音也是其他以中性粒细胞趋化为主的气道炎症的共同特点，这同样为鉴别诊断带来了困难。国内学者对毛细支气管炎是否反复发作也一直存在争论。

经充分讨论，“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准则综合了美英两方面的观点，但更倾向于美国儿科学会的临床实践指南。我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋、三凹征、气促、闻及肺部湿啰音等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级并评估有无发生重症的高危因素等。

我们高度推荐根据病史及症状、体征临床诊断毛细支气管炎的目的在于避免过多的实验室检查和胸部X摄片（包括胸部CT），而对疾病严重程度进行分级，则旨在避免过度治疗的发生，例如过度氧疗、过度雾化吸入治疗、过度液体治疗等。

众所周知，毛细支气管炎主要由病毒感染所致，其中RSV是首位病毒病原，而大多数毛细支气管炎患儿呈轻度临床表现，疾病呈自限过程。因此如本“专家共识”所推荐的，治疗重点应该放在对症治疗和支持治疗上。

轻症病例有条件时可以在家护理，关注患儿饮食及液体摄入、呼吸及体温情况，密切监测患儿病情变化，并及时处理病情的加重和恶化；根据“专家共识”意见，中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。

对给予浓度50%的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入重症监护病房的指征。治疗方案为：严密观察、必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。“专家共识”中的处理流程为临床医生提供清晰的收治思路。

毛细支气管炎可选择的治疗药物非常有限而且颇具争议。“专家共识”的治疗推荐是对毛细支气管炎病因、病理和可能发病机制再认识，参考2014年最新美国儿科学会指南有循证医学证据的治疗推荐并结合中国实际情况提出的。

其中：

(1)不同于美国儿科学会的最新指南，“专家共识”提出可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家族史时，是基于临床应用支气管舒张剂尽管不能降低毛细支气管炎的住院率、缩短住院时间，但确实能改善毛细支气管炎患儿症状评分。

(2)“专家共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素    不同于以支气管平滑肌痉挛为主的支气管哮喘，毛细支气管炎病理改变以上皮细胞坏死脱落阻塞细支气管为主。多项临床研究结果也显示糖皮质激素治疗毛细支气管炎无效，同时全身使用糖皮质激素可能导致病毒复制延长等副作用，因此“专家共识”不推荐常规应用全身糖皮质激素。目前国内有推荐雾化吸入糖皮质激素治疗毛细支气管炎，但其确切疗效仍有待进一步研究证实。

(3)近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新研究并未完全明确3%高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎的有效性，“专家共识”明确提出住院患儿须在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入，使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。

(4)动物模型研究显示，在病毒感染早期使用广谱抗菌药物可能破环咽部正常菌群，导致调节性T细胞功能失衡，加重RSV引起的气道高反应性，因此“专家共识”提出，仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物以避免抗菌药物滥用导致菌群紊乱的危害。我们期望全国儿科同道在今后的临床工作中不断实践“专家共识”提出的治疗建议，以获得更多有效治疗毛细支气管炎的客观证据。

RSV疫苗尚处研制过程中，而帕利珠单克隆抗体(palivizumab)尚未在中国上市，针对慢性肺疾病、早产儿（<32周）或先天性心脏病等高危儿给予疫苗和帕利珠单克隆抗体预防在我国尚不现实。此时，洗手、环境控制以及母乳喂养则成为目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施。

作为婴幼儿时期最常见的下呼吸道感染性疾病，毛细支气管炎又是一种治疗选择极少的疾病，在制定“专家共识”的过程中，我们清楚地感受到本共识讨论制定过程中达成共识的难度，也预感到“专家共识”付诸实践过程中可能遇到的困难。我们还清醒地认识到在中国开展多中心的毛细支气管炎临床诊断、治疗与预防研究的重要性与必要性。我们真诚地期望推出的“专家共识”能够规范中国毛细支气管炎的诊疗，为开展多中心的协同研究提供初步意见和建议。

毛细支气管炎有许多相关基础和临床问题待我们去解决。2014年美国儿科学会推出的最新指南提出了17个未来临床研究的方向和需求。其内容涵盖对毛细支气管炎临床评分与预后相关性，不同人群对不同治疗反应的差异，雾化吸入肾上腺素、高渗盐水的疗效评估以及RSV疫苗与抗病毒药物的研发等，强调对于毛细支气管炎的处理需要以患儿家长满意度以及患儿的预后为中心。这些未来研究的需求也是我国儿科呼吸界关注的热点。我们要应难而上、不懈努力，与国内外同道一起接受挑战！

本文摘自《中华儿科杂志》2015年3月第53卷第3期




作者：刘恩梅  陈慧中