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妇科恶性肿瘤保留生育或内分泌功能临床实践指南解释 2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)发表了第一个人类恶性肿瘤保留生育功能诊治推荐指南以来，对妇科恶性肿瘤保留生育和内分泌功能的临床实践发挥了重要指导作用。2013年ASCO又在《临床肿瘤杂志》(JCO)上发表了更新指南，中华医学会妇科肿瘤学分会结合中国临床实际制定了《妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南》。 子宫颈癌保留生育功能治疗以手术为主。子宫颈锥切术指征包括Ⅰa1期和Ⅰa2期子宫颈鳞癌，Ⅰa1期子宫颈腺癌。首选冷刀锥切，亦可选择LEEP。子宫颈广泛性切除术指征包括：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者存在不存在不育的因素；（3）肿瘤≤2 cm；（4）临床分期为Ⅰa2～Ⅰb1期；（5）鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。可以采用阴式、经腹或腹腔镜术式。 子宫内膜癌年轻患者采用大剂量高效孕激素保留生育功能治疗已经被证明是一种有效的治疗方案。适应证包括：（1）患者年龄≤40岁；（2）有强烈的生育要求；（3）病理类型为子宫内膜样腺癌；（4）病理分化程度为高分化；（5）病变局限于子宫内膜，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累；（6）PR表达阳性（适用于孕激素治疗者）；（7）患者无孕激素治疗禁忌证；（8）患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。治疗前对患者应进行充分评估。临床最常用方案为甲羟孕酮250～500 mg/d。一般连续用药三个月为一疗程，每一疗程结束后进行疗效评估。对于不要求保留生育能力的年轻子宫内膜癌低危患者可考虑保留卵巢内分泌功能的分期手术。 卵巢恶性肿瘤病理类型多样，预后及处理复杂。对于卵巢上皮性癌保守性处理应当慎重，保留生育功能的条件包括：（1）患者年龄较轻，渴望生育；（2）手术病理分期为Ⅰa期；（3）病理分化程度为低级别（高分化）；（4）对策卵巢外观正常，活检后病理检查阴性；（5）腹腔细胞学检查阴性；（6）高危区域探查及多点活检阴性；（7）有随诊条件。卵巢恶性生殖细胞肿瘤行保留生育功能的手术是常规处理原则，不受期别限制。常用化疗方案为PEB及PVB。对于早期卵巢无性细胞瘤及Ⅰ级未成熟畸胎瘤经全面分期手术为Ⅰa期者可不予化疗。单侧卵巢交界性肿瘤，对于年轻患者通常行患侧附件切除术，保留生育功能。对于双侧卵巢交界性肿瘤只要有卵巢正常组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。对于期别较晚的卵巢交界性肿瘤，只要对侧卵巢及子宫未受累，无外生型乳头结构及浸润性种植等高危因素，也可考虑保留生育功能治疗。 对于妊娠滋养细胞肿瘤患者保留生育功能治疗是基本原则，治疗以化疗为主。对晚期已有远处转移包括神经系统转移的滋养细胞肿瘤患者，只要治疗效果满意，均可保留生育功能。 对妇科恶性肿瘤患者实施手术或化疗保留生育功能后，需进行相关的生殖内分泌治疗。胚胎冷冻保存是当前最成熟且最成功的保留生育功能的方法。卵母细胞冷冻保存也是可选择的方案之一，尤其适用于无性伴或不愿使用供精的女性患者。该技术虽仍处于试验阶段，但成功率已经很高。另外一种方法是卵巢组织的冷冻保存和移植，是儿童患者的唯一选择，也处于临床试验阶段。此外，放疗前卵巢移位，化疗过程中采用GnRH-a进行卵巢功能的保护也是保留患者内分泌功能的可行策略。 希望保留生育功能的妇科恶性肿瘤患者是一个特殊的群体，需要临床医师告知患者风险性和获取充分的知情同意，掌握正确的个体化治疗方案，严格治疗的适应证，同时也要认识到技术手段的局限性，要联合妇科肿瘤、生殖内分泌、社会心理学等专业协同合作。虽然妇科恶性肿瘤保留生育功能的临床探索在过去的十几年取得了一些进展，但在肿瘤疗效判断、生育和内分泌结局及子代健康方面尚需积累更多高级别循证医学证据。 来源：2014中国妇产科学术会议