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遗尿

遗尿（nocturnalenuresis,NE）俗称“尿床”,在5岁儿童人群发病率高达8%~20%,10岁儿童为1.5%~10%[1].国际小儿尿控协会（International Children's Continence Society,ICCS）将其定义为5岁或以上儿童睡眠状态时发生的不自主漏尿[2].根据世界卫生组织最新国际疾病分类（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision,ICD-10）的定义及标准，诊断遗尿需满足以下条件：①患儿年龄≥5岁；②每月至少发生1次夜间不自主漏尿；③症状持续时间≥3个月[3].虽然遗尿治疗方法很多，但仍有部分患儿治疗效果不佳或停药后复发，明确诊断及根据患儿情况采取个体化治疗是保证治疗效果和防止复发的关键。 1 遗尿的评估 遗尿影响儿童的健康发育及生活质量，对遗尿患儿应高度重视。如临床疑似遗尿应根据病情进行病史采集、体格检查、排尿日记、实验室检查、X线检查等，以明确是否符合遗尿诊断并鉴别遗尿类型。 1.1 病史采集 病史采集应询问日常排尿习惯、遗尿频率、是否一直遗尿及伴有多尿；有无尿急、间断排尿、尿线无力、腹压排尿等下尿路症状；有无任何尿路感染症状；有无白天尿失禁病史；了解排便习惯：伴随慢性便秘如不首先予以治疗，则治疗遗尿难度增大[4];询问日常饮食饮水习惯，尤其晚上；有无治疗史及治疗经过；儿童一些常见心理行为障碍如多动症、抑郁症也要被问及；如可疑为继发性遗尿，应询问患儿父母是否有重大家庭事件发生；了解父母和患儿对遗尿的重视程度、家庭条件和治疗意愿等；是否患有严重打鼾或夜间呼吸睡眠暂停等[5].根据病史可鉴别单症状性遗尿和（monosymptomaticnocturnal enuresis,MNE）非单症状性遗尿（nonmonosymptomaticnocturnal enuresis,NMNE）；了解症状严重程度和判断预后，如频繁性遗尿（≥3次/周）是预后较差的一个指标；了解患儿及家属治疗依从性，方便制定个体化的治疗方案。病史采集是有效评估和治疗遗尿的基础。 1.2 体格检查 MNE患儿体格检查通常正常，如病史发现伴有其他排尿障碍，如尿无力、严重尿失禁等，则需要全面体格检查，其中腰背部及生殖器检查很有必要[4].注意是否存在神经病变体征，如脊柱畸形、异常步态、异常腱反射、不对称性足萎缩和高足弓等；是否存在脊髓发育不良体征，如背部包块、色素沉着、小凹、多毛和臀裂倾斜等[6];是否存在包皮过长、包茎、包皮龟头炎；如病史可疑慢性便秘，则直肠触诊很有必要。 1.3 排尿日记 ICCS在2014年指南中推荐连续记录7夜遗尿发生次数和遗尿量以评估遗尿严重程度，如伴有白天症状，则同时记录48h频率尿量表（frequency volume chart,FVC）[3].排尿日记可反映遗尿发病原因的参数包括功能性膀胱容量（functionalbladder capacity,FBC）和夜间尿量[6].遗尿患儿完成排尿日记很有必要，原因有：①提供患儿排尿相关的客观数据支撑病史；②发现NMNE患儿阳性症状；③提供治疗预后信息；④可根据结果决定是否需要进一步检查；⑤发现是否伴有烦渴症；⑥根据排尿日记完成情况了解患儿和家属治疗依从性[4]。 1.4 实验室检查 有文献报道称尿常规、尿培养可能是MNE的唯一必要的辅助检查，以检查有无糖尿、蛋白尿或尿路感染[7]。如可疑为继发性遗尿，则可根据情况检测血糖、血红蛋白电泳、促甲状腺激素激素水平以分别排除糖尿病、镰状细胞病和甲亢等疾病[8]。 1.5 B超检查 可检查遗尿患儿泌尿系统情况，排除器质性疾病；还可安全无创地检测患儿的FBC、膀胱壁厚度、残余尿量，协助了解其膀胱功能，指导制定用药方案。研究表明膀胱容量增大（>150%预期膀胱容量）、不完全排空（残余尿量>10%预期膀胱容量）和膀胱壁增厚等超声发现与NMNE相关 [9].Elsayed等[10]发现膀胱容量厚度指数（ bladder volume andwall thickness index,BVWI）与行为治疗疗效相关：对于正常BVWI（70~130）患儿，行为治疗有效率达97%,而对于低BVWI和高BVWI患儿，行为治疗的有效率分别只有18%和25%.MNE患儿B超检查一般正常，故B超检查多适用于NMNE和难治性患儿[11]。 1.6 X线检查 腰骶椎平片能够排除脊柱方面疾患，确诊隐性脊柱裂并明确隐性脊柱裂部位和范围。隐性脊柱裂可显着影响遗尿治疗预后，伴有隐性脊柱裂者治疗效果较差[12]。为筛查遗尿患儿有无隐性脊柱裂及了解预后情况，推荐X线检查作为遗尿常规检查项目。 1.7 尿动力学检查 存在可疑NMNE、继发性遗尿或治疗1年以上无效时推荐进行尿动力学检查（自由尿流率联合残余尿量检查，必要时进行膀胱测压），以明确是否存在下尿路功能障碍（lower urinary tract dysfunction,LUTD）。其中自由尿流率联合残余尿量超声测定是筛选患儿是否存在LUTD的最常用方法，同时判断是否需要侵入性尿流动力学检查[6]。侵入性尿动力学检查主要包括膀胱压力-容积、压力-流率、尿道压力和影像尿动力学检查，其中影像尿动力学检查可准确形象显示遗尿患儿逼尿肌括约肌协同失调、膀胱输尿管反流以及膀胱尿道形态等。 此外，如患儿伴有严重的行为或心理障碍，应进行相关的心理评估[13].关于遗尿患儿评估目前尚存在争议。英国国家临床医学研究所诊疗指南（2010年）基于已有“最佳证据”推荐：①疑诊为糖尿病、尿路感染、继发性遗尿和/或出现白天症状时推荐尿常规检查；②记录排尿日记及液体摄入量；③无需影像学检查[14].欧洲泌尿外科协会指南（2009年）提出MNE诊断仅靠病史即可，无需进一步检查[15]。国际小儿尿控协会基于已有证据（证据力度较弱）和专家共识推荐：①通过尿液分析检查有无糖尿和蛋白尿；②无需泌尿系统超声检查；③记录2天FVC和液体摄入量；④记录1周的遗尿、白天尿失禁和排便情况