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轻松呼吸从儿时做起：小儿哮喘及其防治

                                       轻松呼吸 从儿时做起：小儿哮喘及其防治

     ●    哮喘，医学上称为支气管哮喘，是一种以反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽为特征的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症使气道呈现过度敏感状态，当遇到各种刺激因素时，导致气道阻塞及呼吸障碍。哮喘如果得不到及时治疗，对肺功能的损害很大，会引起气肿，甚至导致死亡。

     ●    近几十年来，全球哮喘的患病率和死亡率均不断上升，目前全世界有3亿哮喘病患者，全球所有死亡人口的1/250是死于哮喘病，哮喘已成为当今世界上严重威胁公众健康的一种慢性呼吸道疾病。

     ●    在我国，哮喘患者已达3千万人，近年来发病率和死亡率也呈不断上升的趋势。2000年全国小儿哮喘调查资料显示，我国0～14岁城市儿童的患病率为0.15%～3.14%，平均为1.94％，比1990年增加1倍，我（安徽）省高达3.05％。同时WHO公布我国5～34岁年龄组哮喘病人的病死率高达36.7/10万，是世界上哮喘病死率最高的国家之一。

     ●    哮喘可发生在任何年龄阶段，既往认为在小儿中发病率较低，近年来通过流行病学调查表明，初发年龄３岁之前的占84.8％。

秋冬季节  哮喘发作高峰

     小儿哮喘的发病与季节有密切关系，在秋冬交替时节更容易发病或复发，因为在秋季，合适的气温和湿度使得室内尘螨大量繁殖，空气中的致敏成分也明显增加，哮喘患儿气道内过敏性炎症因此加重并处于十分敏感的高反应状态，这在医学上称为“气道高反应”。此时，当气道受到外界各种因素刺激，如吸入寒冷的空气、呼吸道病毒感染等，就会诱发哮喘。另外，秋冬季节气候多变，温差较大，有时气温骤然下降，哮喘患儿难以适应，再加上秋冬季节病毒感染流行容易诱发哮喘，因而这一时期形成了一个哮喘发作的高峰。

以咳嗽为主  症状不典型

     小儿哮喘的表现因年龄而有所不同，哮喘可以相隔数月才发作１次，也可以每天都有喘鸣，典型的哮喘发作非常容易诊断，但部分患儿仅表现为慢性咳嗽，称为“咳嗽变异性哮喘”或“过敏性咳嗽”。其特点是：持续咳嗽＞1个月；常在夜间和(或) 清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无发热、脓痰等感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；而一旦用些平喘和抗过敏药物，咳嗽就会明显得到控制。如果出现这种咳嗽，即使没有明显的喘息现象，也应及时就医，以免延误病情。

寻找和避免过敏原  减少哮喘发作

     哮喘是一种气道过敏性炎症疾病，首先应注意寻找过敏原，家长可以带孩子到医院做血清过敏原检测或皮肤过敏试验，尘螨、蟑螂、动物的羽毛及皮屑、花粉、真菌和许多食物等是常见的过敏原，有的小儿对一种物质过敏，有的对几种物质过敏。众多的研究表明，不是所有的哮喘病人都能找到过敏原，也不是所有过敏性患者均发生哮喘，但如果能找到过敏原，少接触或不接触这种物质，就能减少哮喘的发作。

     １．避免以下情况可以改善哮喘控制并且减少药物需求：

     吸烟：远离烟草，患者和患儿家长都不应吸烟；

     药物、食物和添加剂：如果已知它们会引起哮喘症状则应避免接触；

     ２．建议适当避免接触以下物质：

     屋尘螨：每周用热水清洗床单和毯子并用烘干机烘干或在太阳下晒干。将枕头和靠垫用不透气的外套包装。把地毯换成硬质地板（尤其是在卧室）。如果条件允许，使用带过滤器的真空吸尘器。用杀螨剂或丹宁酸杀死小虫，但这些操作必须在患者不在家时进行。

     宠物：不饲养猫、狗、兔等带毛宠物，或把这些宠物带离家庭，至少带离休息区域，经常清洗宠物；

     蟑螂：经常彻底打扫卫生，使用杀虫喷雾，但使用喷雾时必须确保患者不在家。

     室外粉尘和霉菌：当花粉、粉尘和霉菌量多（如梅雨季节后天晴大风、秸秆焚烧季节）时关闭门窗呆在室内，户外活动时戴口罩；

     室内霉菌：减小室内湿度，经常打扫潮湿的区域。

加强护理  增强体质

     家长要根据气候的变化，注意孩子的冷暖，及时增减衣服，防止受凉感冒。患儿日常饮食注意清淡，提供足够的营养，多吃些富含蛋白质、维生素、微量元素的食物，如瘦肉、禽蛋、豆制品和蔬菜、瓜果等，增强抵抗疾病能力。防止小儿过度疲劳，保证足够的睡眠，加强体育锻炼，增强体质，提高机体对气候变化的适应性和耐受力。

     中重度哮喘患者应当每年接种流感疫苗。对成人和3岁以上的儿童来说，灭活流感疫苗是安全的。

虽然体力活动有时可以诱发哮喘发作，但控制良好的哮喘患儿可以完全像正常人一样，参加各种体育锻炼，而活动后出现哮喘症状常常提示治疗措施不力，哮喘未能良好控制。目前主张要让哮喘患儿过正常儿童的生活，不能避免活动。经常参加一些适当的体育锻炼，有利于患儿的体格发育和身心健康。哮喘患儿因情绪紧张，长期不活动，对疾病抵抗能力差，反而易诱发哮喘发作。

     运动性哮喘患者在剧烈运动之前吸入速效β2受体激动剂或服用白三烯调节剂能有效预防发作。

哮喘与遗传

     哮喘是一种多基因遗传性疾病，即哮喘患儿本身存在哮喘易感基因或过敏性体质，这就是常说的内因，但它需要环境因素或诱发因素（外因）的共同作用才能发病。从临床来看，有家族性哮喘史的儿童易得哮喘，如果父母都患有哮喘，其子女患哮喘的几率高达60％，如果父母中有一人患有哮喘，子女患哮喘的几率则为20％，如父母没有哮喘，子女患哮喘的几率只有6％，如果近亲中患哮喘病的人比较多，下一代也容易患有哮喘。

儿童哮喘的诊断要点

     1．绝大多数5岁以上儿童发生的喘息是哮喘；

     2．年龄越小，由其他原因如病毒感染、气道先天性发育异常等引起反复喘息的可能性越大；

     3．三岁前喘息患儿以后是否发展成哮喘，可以通过以下危险因素进行预测：如果患儿有两个主要危险因素（即父母亲有哮喘病史或者患儿有湿疹史）的一项；或者有三个次要危险因素（即外周血嗜酸性粒细胞＞4％、无感冒症状的喘息和食物过敏或过敏性鼻炎）的两项，到学龄期发生哮喘的危险度增加5~10倍。如果在过去的１年内发生了３次以上的喘息发作，则76%患儿到学龄期发生哮喘。

     4．症状在以下情况下出现或加重，则高度提示哮喘诊断：接触动物毛屑；化学雾粒；温度变化；屋尘螨；药物（阿司匹林，β受体阻断剂）；运动；花粉；呼吸道（病毒）感染；烟雾；强烈的情绪表达。

     5．诊断儿童哮喘时要注意排除儿童喘息的其他原因：如异物吸入；慢性鼻窦炎；胃食管反流；反复病毒性下呼吸道感染；支气管肺发育异常；肺结核；气道先天性发育异常；免疫缺陷病；先天性心脏病等。

小儿哮喘能不治而愈吗？——治与不治，不一样

     有的家长认为：“小儿哮喘到成人就好了，治不治无所谓”，这种想法是错误的，往往错过了小儿哮喘治疗的有利时机。

     小儿哮喘是一种慢性肺部疾病，要在短时期内得以根治比较困难。但对大多数儿童来说，如果及时进行系统治疗，哮喘是可以控制的。目前许多药物可控制哮喘，若能正确诊断和合理治疗，大多数患儿能达到“控制”级别：即没有日、夜咳喘或憋醒等受困扰的症状；没有活动受限；肺功能正常；没有急性发作；以及不需要使用急救药物。并且随着控制时间的延长，大多数患儿能够治愈或自愈。青春期由于各器官、系统的发育逐渐成熟，尤其是内分泌功能及机体的免疫调节功能逐渐完善，机体抗病能力增强，因此是儿童哮喘重要的痊愈机会。哮喘患儿到青春期仍未能痊愈者即转变为成人哮喘，此时由于长期的气道炎症和反复哮喘发作，常常引起气道平滑肌增生、肥厚等结构改变，医学上称之为“气道重塑”，从而导致不可逆性气道阻塞甚至肺气肿，不仅失去了痊愈的机会，而且肺功能受到严重损害。

     虽然有部分哮喘儿童不治而“愈”，但数年之后还会复发，40岁左右发病的哮喘患者，问起既往病史，大都在儿童时期有过哮喘。因此，积极防治小儿哮喘对防治成人哮喘有重要意义。

过分受呵护  容易得哮喘

     现在的孩子都是家庭的掌上明珠，过分受呵护，加上疫苗的广泛接种、抗生素的使用、细菌感染的机率降低必然导致小儿免疫系统缺乏必要的锻炼，增加哮喘发生的机会。不少家长怕孩子染病而过分清洁，刻意让孩子远离自然环境，这就使孩子极少暴露于某些细菌与感染。

     其实家长大可不必这样做，正常儿童在2岁前每年可以有5～7次各种病原体的感染，例如患感冒、肠胃炎等，而每次感染都会使身体做出相应的调节，从而使免疫系统得以平衡和成熟，客观上降低了日后患哮喘等过敏性疾病的机会，这就是所谓哮喘发病机制的“卫生假说”。

脱敏治疗贵在坚持

     哮喘是一种变态反应性或过敏性疾病。目前治疗过敏的方法主要有环境控制、药物治疗、脱敏疗法。环境控制就是通常所说的远离过敏原，但在生活中有很多过敏原是无法避免的。药物疗法虽然可以有效地治疗过敏，但在过敏原无法避免接触的情况下，单纯的抗过敏药物的应用有时难以获得理想的效果。目前，一些大医院开展了标准化变应原特异性免疫治疗（俗称脱敏治疗），其效果得到了国内外专家的高度肯定。

     脱敏治疗一般先从低剂量开始，每周注射或舌下含服1～2次，以后逐渐增加剂量，达到维持剂量或最大耐受剂量后逐渐延长每次用药的间隔，疗程多在两年以上。要想获得理想的效果，患儿和家长一定要坚持有规律的治疗。有些病人在取得疗效后便擅自停药或延长治疗间隔时间，这会影响治疗效果。在做脱敏治疗之前，首先要做过敏原检测，寻找过敏原，并确定不在哮喘或其他过敏性疾病发作期进行脱敏。脱敏时如果遇到哮喘急性发作，应停止脱敏治疗，待咳喘控制后再恢复治疗。脱敏当天应避免剧烈运动。如出现皮疹、胸闷等过敏反应，应及时向医生反映。

     脱敏治疗就是将那些常见而又无法避免的过敏原，如花粉、尘螨等制成不同浓度的制剂，从低浓度到高浓度有规律地给病人注射或舌下含服。通过反复接触特异性过敏原，使病人对该过敏原产生耐受性，以后再接触这些过敏原时发病症状明显减轻或不发病。脱敏治疗适用于各种过敏性疾病的患者，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、花粉症及皮肤过敏等，尤其对吸入过敏原引起的哮喘治疗效果较好。

正确治疗哮喘   消除误区

     针对病因进行治疗，尽量避开过敏的物质，进行脱敏的治疗，以提高机体的抗病能力等能够减少哮喘的发作，但许多哮喘患者对环境中的多种因素过敏，想要完全避免接触这些因素几乎是不可能的。因此，维持哮喘控制的药物就显得非常重要，因为当哮喘得到控制后，患者对这些危险因素就不那么敏感了。目前治疗哮喘的药物原则上可分为“长期控制药物”和“快速缓解药物”两大类：哮喘控制药物有吸入性糖皮质激素（ICS）、长效β2受体激动剂（须与ICS联合应用）、白三烯调节剂、缓释茶碱等；而缓解药物常用的有速效β2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。

     吸入型糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物，其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。但不同年龄的哮喘患儿需要不同的吸入装置，从而使吸入药物到达小气道才能起到治疗作用。而吸入性速效β2受体激动剂是首选的缓解哮喘症状的药物，一般有哮喘症状时短期或临时使用。哮喘的规范化治疗方案、用药的疗程因人而异，应该寻求专科医师的指导。一般来说，首先要评价患儿哮喘病情的控制情况，然后选择一种治疗方案使患儿获得哮喘控制，同时不断地监测以维持哮喘的控制。

     持续监测哮喘的症状和肺功能是了解患儿病情控制与否的重要方法，临床上常用简易肺功能仪——峰流速仪进行监测，每天早晚吹一次峰流速仪就像高血压病人不断测血压一样，能大致了解患儿的病情控制情况，从而指导治疗。峰流速仪价格便宜（几十元钱）、操作方便（只需要每天早晚用力吹一次峰流速仪），因此，4岁以上哮喘患儿可以购买一只峰流速仪，在家中持续监测，并把每次的监测结果记录下来，这就是常说的“哮喘日记”。医师在随访病人时，能够根据这种“哮喘日记”，判断患儿在过去一段时间的病情控制情况。同时患儿家长也可以根据峰流速仪监测结果，及时发现患儿的病情恶化或哮喘发作。例如患儿的峰流速值突然下降３0%以上，提示可能随时发作。

     目前不少哮喘患儿的家长对哮喘的治疗存在很多误区，如一旦出现咳喘症状就用抗生素“消炎”，殊不知哮喘是一种过敏性炎症而不是感染性炎症，在没有合并细菌感染的情况下，抗生素“消炎”治疗哮喘百害而无一利。其次认为长期吸入糖皮质激素副作用大，影响小儿的生长发育，不愿坚持预防治疗，常常反复发作，并且经常静脉输液。事实上吸入型糖皮质激素的用量很小，全身不良反应少，是WHO推荐的治疗哮喘的首选药物。而哮喘急性发作时往往需要静脉输注大量糖皮质激素，一般输注3天的剂量相当于吸入激素半年以上的剂量，可想而知后者副作用更大。还有人天天盯着各种包治哮喘的“神医秘方”，试图几天就能药到病除，一劳永逸。试想一下，如果真有这种灵丹妙药，能够解决哮喘这一严重的全球公共健康问题，一定能够获得诺贝尔医学奖。