肾脏疾病中西医结合诊疗常规急进性肾小球肾炎
第一节 急进性肾小球肾炎[诊断]一、临床表现
(一) 临床症状 起病较急,发病前1~3周多有前驱感染,如上呼吸道或皮肤感染等。约90%的病人有水肿,典型表现为晨起眼睑浮肿,严重者可渐波及全身其它部位;约2/3的病人有高血压,常为一过性的中等度高血压,严重者可出现高血压脑病或心力衰竭。多数病人有少尿,1~2周后恢复。只有少部分病人发展至无尿。
(二) 体格检查 多数病人有水肿,严重者可有腹水和胸水。
二、检查
(一) 尿液检查 几乎所有的病人均有镜下血尿,常伴有红细胞管型,40%左右的病人有肉眼血尿;蛋白尿常为轻、中度,多为非选择性蛋白尿;
(二) 血液学检查
1.血常规 呈轻度正色素、正细胞性贫血,常为水、钠潴留,血液稀释所致;白细胞计数在有感染时升高;血沉常增快,一般为30~60mm/h;
2.细菌学及血清学试验 咽部或皮肤病原菌培养,约20%~30%为阳性,使用抗生素以后,阳性率降低;抗链球菌溶血素“O”抗体阳性率为50%~80%,常于链球菌感染后2~ 3周出现,3~5周达高峰后逐渐下降,6月内50%降至正常,12月内正常者为75%,少数病人持续更长时间。
3.血清补体测定 多数患者在急性肾炎的早期有血清总补体活性(CH50)和C3水平的下降,6~8周内恢复正常。
4.肾脏B超检查双肾大小正常或增大。
5.肾脏组织活体检查 表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。
三、诊断标准
(一) 起病前有1~3周的前驱感染病史,如呼吸道或皮肤感染;
(二) 短期内出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床症状,可诊断为急性肾炎综合征;
(三) 溶血性链球菌培养阳性,血清学检查阳性、血清补体下降等有助于诊断的确立;
(四) 临床症状不典型者须连续观察尿液改变和血清补体水平的变化;
(五) 诊断的确立有赖于肾脏活体组织检查;
[治疗]
一、 中医治疗:
1.湿热浸淫型
主证: 皮肤疮疡或脓疮溃烂,发热恶风,颜面浮肿,迅及全身,尿少色赤,口苦便秘,舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法: 清热解毒 化湿消肿。
方药: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
麻黄5g、杏仁9g、生姜皮5g、苏叶10g、连翘10g、赤小豆30g、银花20g、野菊花12g、蒲公英12g、紫花地丁12g、紫背天葵12g、白茅根30g。
加减: 皮肤糜烂者加苦参、土茯苓清热渗湿;红肿溢脓者加皂角刺、蚤休清热排脓;浮肿者加泽泻、车前子利尿消肿。
2.水湿浸渍型
主证: 肢体浮肿延及全身,按之没指,小便短少混浊,身重困倦,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。
治法: 渗湿利水 通阳消肿。
方药: 五苓散合五皮饮。泽泻12g、茯苓12g、猪苓12g、白术10g、桂枝6g、茯苓皮9g、大腹皮15g、陈皮9g、生姜皮9g。
加减:若上半身肿甚者加麻黄6g、杏仁10g、葶苈子6g宣肺利水;下半身肿盛者减桑白皮,加川椒目10g、防己10g散湿邪,利水消肿。
3.阴虚湿热型
主证: 尿血或洗肉水样尿,小便频数,有灼热感,多无尿痛,常伴烦热口渴,腰酸腿软,或见浮肿,舌红少苔,脉细数。
治法: 滋阴凉血 清热利湿。
方药: 小蓟饮子。生地30g、小蓟15g、滑石15g、车前草15g、蒲黄9g、藕节9g、茜草根15g、白茅根30g、益母草15g。
加减:若心烦少寐者加黄连6g、淡竹叶6g清心安神;若阴虚甚者加元参12g、女贞子12g;尿血明显者加旱莲草15g、仙鹤草15g;若水肿者加泽泻15g、猪苓12g。
二、西医治疗:
治疗主要以对症处理和休息为主。同时,预防各种并发症,如急性肾衰竭、心力衰竭、高血压脑病等。有急性感染灶者应使用抗生素。
1、控制感染 可用青霉素(80万U,肌注,2次/日)或大环内酯类抗生素(如红霉素0.25g,4次/日)10~14天。
2、对症处理 经限制水、钠摄入水肿仍不消退者,应使用利尿剂。可用氢氯噻嗪25mg,2~3次/日或夫噻咪(速尿)20~40mg,1~2次/日。严重者可使用速尿静脉滴注。血压增高经利尿处理仍不能控制者,可使用钙拮抗剂降压药如拜新通30mg,1次/日或ACEI类降压药。
3、休息和营养 PSGN病者应多注意休息,直至肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常。同时进食易消化和富含维生素的饮食。有水肿和高血压的病人应适当限制水、盐的摄入。出现肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。
4、透析治疗 对于出现少尿性急性肾衰竭、严重而又难于纠正的高钾血症和心力衰竭的病人应予以透析治疗。
[疗效标准]
一、治愈 临床症状消失,尿红细胞和尿蛋白转阴,血沉和补体正常。
二、好转 临床症状基本消失,但仍有持续镜下血尿或轻度蛋白尿,肾功能正常。
三、未愈 临床症状持续存在,有显著的血尿和蛋白尿。