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PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突临床观察

[摘要]　目的　观察痔上黏膜环切术(PPH) 联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘疗效。方法　对36例直肠前突患者行PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术，随访6~12个月。结果 治愈32例，好转4例，总有效率100%。结论　PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘效果好，痛苦小、愈合快、病程短、疗效确切，荷包缝合及消痔灵注射是手术成功的关键。

[关键词]　PPH 内括约肌松解 消痔灵注射 直肠前突

直肠前突症是指由于直肠阴道膈的薄弱，呈囊袋状的直肠前壁突向阴道内所形成的内疝，是造成女性出口梗阻型便秘的常见病因之一。需要手术治疗的多是经过保守治疗3个月无效的患者。直肠前突修补术的传统方法多是经阴道或肛门，但这种方法存在较多问题，比如手术创面较大、需要较长的愈合时间、术后并发症较多[1]。最近几年肛肠科医生治疗直肠前突已广泛使用吻合器，术后效果较好[2]，但是其中也有一些不足存在。为了寻找更好的手术方法，提高手术治愈率，降低手术复发率，2009年1月—2010年9月，笔者对36例直肠前突女性患者行PPH术联合内括约肌松解加消痔灵注射术，疗效较为满意，现介绍如下。

1、资料与方法

1.1 诊断标准[3]临床症状：排便困难为主要症状，轻者只表现为粪便排出不畅，排便不尽感，严重者需要在用手指压迫会阴前方或阴道后壁协助排便，甚至用手指伸入直肠内挖出粪便。直肠指诊：直肠阴道隔变薄，直肠前壁薄弱区呈圆形突向阴道内，肠壁肌张力减退。直肠前突在排粪造影下所显示的前凸深度分为3度：轻度前凸深度为0.6~1.5 cm，中度前凸深度为1.6~3.0 cm，重度为>3.1cm。

1.2 病例纳入标准　①具有典型出口梗阻型便秘的临床症状。②排粪造影X线见直肠前突深度达中度以上。③超过3个月保守治疗无效者。④器质性便秘者排除和合并严重合发症者。

1.3 临床资料　住院直肠前突病例36例，均为女性患者，年龄42~68岁，平均52.2?7.80岁；病程10~26年，平均10.72?5.82年。临床表现为大便排出困难，肛门堵塞感、下坠感、排便不净感，每次排便时间在30min以上，肠道蠕动使大便至肛门口，有便意却又排出不畅，更有甚者需借助外力，如肠道灌肠、服用泻剂或手助排便才可排出。其中长期依赖泻药的有28例，使用手法协助排便8例。直肠前膨出深度≥16~30 mm12例(中度)占33.3%，≥31 mm 24例(重度)占66.7%。排除慢传输型便秘、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓综合征等导致的便秘。

1.4 手术方法　术前肠道准备，麻醉选取腰硬联合，患者取膀胱截石位。痔切吻合器为普瑞斯星（常州）医疗器械有限公司生产，规格型号为PYGC-33。麻醉满意后，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。在肛镜缝扎器的显露下从呈囊袋状的前突肠黏膜上端截石位3点处开始，在同一水平面上做一荷包缝合；然后根据前突情况而定，可以在同一水平面上由9点处进针，使荷包线逐渐呈弧形向下偏移1~2 cm，经12点达前突最深处后又逐渐呈弧形向上偏移，在3点处同一荷包水平出针，做一向下偏移的半荷包；取出肛镜缝扎器，旋开圆形吻合器至最大位置，钉砧头导入并使之置于荷包线之上，荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，适度牵拉荷包线，使直肠黏膜进入吻合器套管内，旋紧吻合器后击发，松开手柄，静待30秒，在同一时间内完成切除及吻合直肠黏膜。将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除肠粘膜的完整性，以及查看吻合口是否有活动性出血，有出血的部位必须用可吸收线缝行“8”字缝扎止血。再次对肠黏膜进行消毒，用1:1消痔灵注射液(消痔灵配注射用水1:1)，于直肠前壁吻合口上下两端的直肠黏膜下注射，使黏膜层与粘膜下层粘连固定。在截石位6点肛缘做放射状切口，挑出内括约肌切断，油纱填塞吻合口。术后给予常规止血、抗感染治疗，次日开始进半流食。

1.5 该手术的优点是：手术创伤小，术后恢复快，术后疼痛小，术后并发症少。2、结果

手术时间：30~50 min，平均40 min。住院时间5-7 d。病人术后36~48 h排便，所有病人排便障碍得到了缓解，排便通畅，梗阻感消失，痊愈32例，占88.89%；显效4例，占11.11%。总有效率100%。随访6~12个月全部病例症状均未复发。

3、讨论

直肠前突是导致女性患者排便障碍的重要原因。发病因素是女性的直肠前壁由直肠阴道隔支持并且薄弱的先天特点和后天因多产妇、便秘致腹压增高、老年人组织松弛、排便习惯不良及会阴部松弛[4]等情况下直肠阴道隔松弛以致做排便动作增加负压后直肠前壁向阴道内侧突出，造成直肠下段结构改变，直肠阴道隔肌肉松弛或生产时损伤，肌张力下降所致排便困难[5]。

当前，有很多治疗直肠前突的手术方法，传统手术方法多是经阴道或直肠作开放式或闭式修补，但此两种术式均存在手术视野小、手术创伤大、前突修补不牢固、术后感染、术后复发等诸多问题。

1998年意大利学者Longo[6]提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除PPH术治疗痔病的新方法，该方法具有操作简单、肛周皮肤无切口、术后恢复时间短等优点。最近几年，在临床上对出口梗阻性便秘的治疗采用PPH术均获得不同程度的效果。直肠前突的手术目的是切除前突部分松弛的直肠粘膜，加固已经薄弱松弛或损伤的直肠阴道隔，从而使排便功能恢复正常，降低手术创伤，最大程度的提高手术效果，降低术后并发症。有资料表明，对直肠前突患者施行吻合器痔上黏膜环切术，能够明显改善出口梗阻的症状，并且具有操作简单、创面小、病程短、复发率低及并发症少等诸多优点[7]，但远期效果尚不确定。

该疗法采用PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘，此种手术方法的机理在于通过环形切除脱垂、冗长的直肠下端前壁黏膜，可以消除前突至阴道囊袋的形成，使直肠前壁成为一个拉紧的状态，不再形成前突[8]。为了加固薄弱直肠前壁，同时给予消痔灵直肠前壁的黏膜下注入，可使局部粘膜及粘膜下层产生较强的致炎作用，使组织纤维化，黏膜层及粘膜下层和肌层粘连，直肠阴道隔得到加强，增加了直肠阴道隔肌的肌张力[9]。在此基础上加做肛门内括约肌松解术，括约肌的紧张得到了缓解，从而使肛管扩大，外科肛管的有效长度被缩小，更降低了肛管的静息压，促进了粪便的排出顺利[10]，此种方法达到了提高临床疗效的目的。虽然术后患者肠道内可能还是较干大便，但在两种术式共同作用下，也能使干硬大便顺利的排出。PPH联合内括约肌松解加消痔灵注射术治疗直肠前突型便秘操作简单、减轻术后疼痛、缩短恢复时间、疗效安全，值得临床推广。

参考文献：

[1]刘宝华.便秘的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社,2002:61;75-86.

[2]乔峰妮,杨向东.直肠前突症的手术治疗及其存在的问题与展望[J].结直肠肛门外科,2008,14(1):53-58.

[3]刘宝华主编.便秘的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社,2002:61-89.

[4]Zimmernlan www.yihu.com vaginal reconstruction using uterosaeral www.yihu.com new posterior repair[M]. The First Sino-America in Meeting of Pelvic Reconstructive and Gyne Cologie Surgeries, 2005: 196.

[5]张东铭.直肠前突的解剖生理[ J].中国肛肠病杂志, 2003, 1(23): 35.

[6]Longo www.yihu.com ment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[M]. Rome: World Congress of Endoscopic Surgery,1998:777-784.

[7]Moncardini M，Pappalaprdo G..The use of floseal in the prevention and treatment of intra-and post-operative hernorrhage in the surgical treatment of hemorrhoids and www.yihu.com www.yihu.com Chir，2003，24(10):377-381.

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[9]王春晓.消痔灵注射加黏膜短缩治疗直肠前突[J].辽宁医学杂志,2005,19(5):280.

[10]韩进霖,李峰,何东宏等.荷包缝合联合内括约肌部分离断术治疗直肠前突[J].中国肛肠病杂志,2005,25(1):29-30.