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急性白血病的中医治疗

【概述】

急性白血病(acute leukemia，AL)是指由于造血干祖细胞恶变，导致某系列白细胞成熟障碍，其幼稚白细胞在骨髓或其它造血组织中恶性增殖，浸润全身组织器官，使正常造血功能受抑，以贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、感染等为主要表现的一组造血系统恶性肿瘤。根据其不同细胞形态学和免疫学分类,本病又分为急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)、急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)或称为急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphoblastic leukemia，ANLL)等。

1946年6月，全球第1例化学药物治疗白血病获得缓解，开辟了白血病治疗的新纪元。随着人们对急性白血病发病机制认识的不断深入、治疗策略的逐渐完善、抗白血病新药的相继问世、各种化疗方案及支持疗法的完善、造血干细胞移植的应用等，急性白血病的预后已大有改观，白血病患者的缓解率明显提高，缓解期、生存期，特别是无症状存活期延长，相当一部分病人长期存活，甚至治愈。近年来，经采用联合化疗、诱导分化、造血干细胞移植、生物和免疫疗法、支持疗法，以及中医药疗法等综合治疗，急性白血病的疗效不断提高，其完全缓解(CR)率可达70-90%，五年无病生存率(DFS)可达30-40%左右。但仍存在一些问题，如化疗的多药耐药、化疗后支持治疗费用的昂贵、化疗强烈的副作用、干细胞移植技术尚不成熟、骨髓库资源贫乏及移植的严重并发症和高昂的移植费用等，致使现代医学治疗急性白血病的疗效受到很大限制，急需一种新的疗效好、毒副作用低、少耐药、成本-效益好的药物的问世，以改变急性白血病的治疗现状。

本病多起病急骤，发展迅速。属中医髓毒、血癌、急劳、虚劳、血证、内伤发热、温病、癥积等范围。

【中医病因病机】

1.素秉不足，复感邪毒 先天禀赋不足，后天失于调养，致脏腑功能失调，正虚体弱，复感风寒暑湿燥热或温毒之邪，入里化火成毒，损伤脏腑气血阴阳;

2.服药不慎，药毒内留 因病服药不慎，热毒内结，深入脏腑、骨髓，耗伤精血、真元，损伤脏腑阴阳，使气血衰败，卫外藩篱益疏而不固，更易感受外邪，重伤正气。或热毒化火，迫血妄行，则为血证。

3.饮食不节，痰凝气结 过食煎炸热毒之品，胃中积热，煎炼津液成痰浊;或过食膏粱厚味，聚湿生痰，痰湿凝滞，阻碍气机，痰凝气结，则恶核累累;痰湿热毒内困，郁而化火，湿热蕴蒸则身热不扬;饮食不节，脾胃受伤，则气血生化乏源，无以充养肾精，致精气亏虚。

4.劳倦过度，损伤脾肾 烦劳过度，损伤脾胃，一则气血生化乏源，无以充养脏腑百骸，致元气亏虚，营卫不足，卫外不固，时时外感;一则脾胃虚弱，运化无权，湿邪痰浊内生，阻碍气机，气滞血瘀，痰瘀互结，则为恶核、症积之候。

5.它病内伤，转化成劳 肺痨、热病、脏腑癌症等病久，或失治误治，一则阴阳气血亏损，二则久病入络，使气滞血瘀痰凝，或郁而化热化火成毒，则急劳、虚劳、血证诸证作矣。

上述诸因导致热毒之邪内炽，既可亏耗阳气，使脾失统摄，肾失封藏;又可入营动血，或灼伤阴液，使阴虚火盛，热伤血络，迫血妄行而为血证，阳络伤则血外溢而鼻衄、齿衄、舌衄、咯血、吐血、肌衄;阴络伤则血内溢而尿血、便血、崩漏;甚则大出血而气随血脱。若热邪熏灼，炼液为痰，或脾虚失运，聚湿成痰，痰火相搏，郁结成块，则为瘰疬恶核。气虚则推动无力，血虚则血行艰涩，均可致气滞而血瘀;瘀血与痰浊交阻，结于胁下，则为症积;瘀血、痰浊随火动，随气升，又可攻心、闭窍、乘肺，变证多端，均为危候。总之，本病病因责之于禀赋不足，感受外邪;服药不慎，药毒内伤;饮食不节，痰凝气结;劳倦过度，损伤脾肾;它病内伤，转化成劳。其主要病机是因虚致实，因实致虚，虚实错杂，热毒、痰瘀内结，脏腑气血阴阳亏虚，络伤血溢，正亏邪盛，正邪交争则发热;正不胜邪则阴阳离决而死亡。

【中医临床证治】

一、辨治思路

本病病因主要包括素秉不足、复感邪毒，服药不慎、药毒内留，饮食不节、痰凝气结，劳倦过度、损伤脾肾，它病内伤、转化成劳。上述诸因导致热毒之邪内炽，既可亏耗阳气，使脾失统摄，肾失封藏;又可入营动血，或灼伤阴液，使阴虚火盛，热伤血络，迫血妄行而为血证，阳络伤则血外溢而鼻衄、齿衄、舌衄、咯血、吐血、肌衄;阴络伤则血内溢而尿血、便血、崩漏;甚则大出血而气随血脱。若热邪熏灼，炼液为痰，或脾虚失运，聚湿成痰，痰火相搏，郁结成块，则为瘰疬恶核。气虚则推动无力，血虚则血行艰涩，均可致气滞而血瘀;瘀血与痰浊交阻，结于胁下，则为症积;瘀血、痰浊随火动，随气升，又可攻心、闭窍、乘肺，变证多端，均为危候。总之，本病主要病机是因虚致实，因实致虚，虚实错杂，热毒、痰瘀内结，脏腑气血阴阳亏虚，络伤血溢，正亏邪盛，正邪交争则发热;正不胜邪则阴阳离决而死亡。本病以脏腑气血阴阳亏虚为本，热毒、痰瘀为标，本虚标实，虚实错杂，且虚与实之间常变化迅速，要在谨守病机，重视整体，扶正祛邪，有所侧重。如急性早幼粒细胞白血病多表现热毒炽盛，气营两燔为主，应以清热解毒，凉营止血为主，扶正为辅;其余类型白血病应扶正祛邪并重，即使在合并感染及出血以标急为主时，亦万万不可忽视扶正固本，燮理阴阳，调补气血，使正胜则邪退，方能力挽狂澜，脱离险境。

二、分证论治

1、邪毒内蕴 气阴两虚

主症：面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。食少纳呆，皮肤时现紫癜。舌质淡或淡红，苔薄白或少苔。脉细数无力。

治则：益气养阴， 清热解毒。

方药：我院自拟参芪杀白汤加减。

党参15克、黄芪20克、沙参15克、生地12克、天冬15克、地骨皮 20克、半枝莲15克、白花蛇舌草30克、黄药子10克、当归10克、枸杞子10克、甘草6克。

2、邪毒内蕴 温热型

主症：壮热口渴，肌肤灼热，皮现紫癜，齿鼻渗血，血色鲜红，小便黄赤，大便秘结。口干口苦，骨痛。舌红，苔黄。脉洪数或滑数。

治则：清热解毒 凉血止血。

方药：犀角地黄汤加减。

羚羊角粉1.0克 、生地黄25克、牡丹皮15克 、生石膏30克 、大青叶30克 、 玄参15克 、 茜草15克、 黄芩10克 、栀子10克 、 白茅根20克、 仙鹤草20克 、侧柏叶炭10克、半枝莲15克 、白花蛇舌草30克 、黄药子10克 、甘草10克。

3、邪毒内蕴 痰核瘰疠

主症：身微热，面色不华，神疲乏力，颌下、颈部、腋窝痰核瘰疠。咽痛，盗汗。舌质暗，苔白。脉弦细。

治则：清热解毒 软坚散结。

方药：散结溃坚汤加减。

太子参15克、黄芩15克、知母15克、 当归10克、天花粉15克、 玄参10克、桔梗15克 、昆布15克 、丹参15克 、夏枯草15克 、半枝莲15克、 白花蛇舌草30克 、黄药子10克 、甘草10克 、贝母10克。

4、邪毒内蕴 癥瘕瘀血

主症：形体消瘦，面色不华，胁下癥块(肝脾肿大)，按之坚硬，时有胀痛。午后低热，自汗，盗汗，衄血。舌质暗淡有瘀斑或舌黯红。脉细涩。

治则：活血化瘀 软坚消癥。

方药：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。

桃仁12克、 红花10克、 当归10克、 川芎10克、 赤芍12克 、丹参15克、 鳖甲10 克、生牡蛎30克、 生大黄6克 、半枝莲15克 、白花蛇舌草30克 、黄药子10克、三棱10克、 莪术10克、甘草10克。

三、现代中成药应用

1. 我院制剂参芪清热颗粒 10克 日三次

2. 亚砷酸注射液 内含三氧化二砷。诱导缓解期每日用5ml～10ml，加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液250ml稀释后静脉注射，连用28～60天。适用于初发急性早幼粒细胞白血病，亦可试用于急性粒细胞白血病等。

3. 消癌平注射液或片剂：肌内注射：一次2～4ml，一日1～2次;片剂：4片 日三次口服。

4. 蟾酥注射液：静脉滴注：一次10-20ml，用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注，一日1次。

5. 苦参素注射液：静脉滴注：400-600毫克，用5%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次。

6. 六神丸 每日90～180粒，分3～4次饭后口服;不能耐受者，可从小剂量每日30粒开始，能耐受者迅速加量至每日90粒以上。可用于急慢性白血病。

7. 紫金锭 取紫金锭适量，研末，酌加米醋或温开水，调成糊状，每日2～3次，外涂患处。适用于绿色瘤。

【预后与转归】

急性白血病的自然生存期约3个月。经系统治疗完全缓解后，5年无病生存率可达20%～40%，造血干细胞移植后无病长期生存率达50%以上，甚至有望治愈。其预后与下列因素有关：首先与年龄相关，如急性淋巴细胞白血病以1岁～9岁患儿预后较好，1岁以下、9岁以上各年龄组预后较差，老年患者预后更差;急性髓性白血病以青中年预后较好;儿童和老年患者预后较差，且老年患者岁年龄增长而预后更差。再者与白血病亚型相关，如M3型经全反式维A酸或砷剂治疗，预后较好;儿童L1型经系统治疗，疗效较好;L2～L3或M4～M6型预后较差;M7型预后更差。其次与治疗前外周血细胞负荷相关，如白细胞大于50?109/L或/和血小板少于30?109/L者，预后较差。再次与染色体异常情况有关，如AML有5-、7-、5q-、7q-和超二倍体者，预后较差;t(15;17)、t(8;21)、Inv(16)者，预后较好;ALL有t(9;22)者，预后较差。此外，继发于肿瘤放疗、化疗或慢性白血病急变或MDS转化的急性白血病、多药耐药或复发性白血病、心理素质较差且不能正确对待疾病、不能配合治疗者，预后较差。

中医认为，本病经治疗后邪毒渐退而尽消，正气渐复而康健，其脉细弱和缓，诸症悉除，神清气爽者，为顺证，预后较好;未经治疗或经治疗后邪毒退而难尽，正气复而又衰，其脉数大弦急，神迷气短难续者，为逆证，预后不良。

【预防与调护】

本病的预防调护，应着重注意以下几点：

一、慎避风寒，防止外感 感染是本病的第一位致死原因，故患者应严加保护，积极防治感染，在化疗前后当重点注意五官、肛周、泌尿生殖道、皮肤等部位的清洁卫生，防止褥疮。

二、注意饮食，劳逸结合 饮食以清淡、富营养、易消化为原则，注意勿损胃气。适当休息，劳逸结合，病情、体力允许时，可配合太极拳、八段锦、散步、广播操等体育锻炼，综合治疗，有利康复。

三、舒畅情志，增强信心 本病患者应保持情绪舒畅，乐观豁达，正确对待疾病，坚持战胜疾病的信心和决心、恒心，避免不良精神刺激。

四、谨慎用药，远离毒物 由于化学毒物包括不少药品可诱发急性白血病，故本病患者如有感染、发热、痛证等情况时，尤应注意选择用药。退热止痛宜用中药制剂或冰敷降温。西药首选扑热息痛或皮质激素，禁用其它解热镇痛药，以免加重病情。

五、慎行手术，严防出血 出血是本病的第二位致死原因，故一切可能引起出血的治疗操作、手术等，均应谨慎选择。若患者血小板少于30?109/L，出血倾向明显者，禁行手术、拔牙、肌肉注射、酒精擦浴、针灸、推拿按摩、拔火罐等诊疗操作。

【中医药治疗急性白血病研究概况与展望】

目前急性白血病的西医治疗主要以反复、交替采用不同的化疗方案来进行，半数以上的病人可以获得完全或部分缓解，少数病例可获痊愈;但长期反复的化疗，存在复发率高、毒副作用大、易产生耐药性，甚至发生第二肿瘤的缺陷。开展骨髓、脐血和外周血干细胞移植，以及采用基因、免疫疗法后，急性白血病的治愈率有了进一步的提高。但这些疗法的复发率仍很高，且存在供体缺乏、技术复杂、费用高昂、治疗风险大而安全性低等难题，远难令人满意。故不断寻求和探索新的有效、低毒、价廉而安全可行的治疗方法与药物，仍是白血病治疗领域迫切而艰巨的任务。我国中医药研究人员已在这方面进行了许多有益的探索，例如，亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的成功，是一个划时代的里程碑，更为中医药科研提供了可资借鉴和参考的路径与经验。从祖国医药宝库里探索发现抗癌新药，仍具有重要的学术价值与经济价值。纵观近年来国内外各家中医药抗白血病的研究，大多数要么限于观察样本明显偏小的个案报道或短期临床研究，说服力和科学性欠佳;要么仅为白血病动物模型或细胞株实验研究，与人类白血病的真实情况存在较大的差距。

临床研究表明，对于急性白血病，博采中、西医学体系之长，融合各自合理的治疗手段，形成全新的中医和中西医结合个体化治疗方案，坚持中西医结合“两条腿走路”，可明显提高临床疗效，并可显著提高病人的生存质量，延长生存期，且毒副作用少，费用低廉。新型白血病的中医和中西医结合个体化治疗方案主要内容，是指根据白血病人的具体分型、病情、年龄、体质、文化背景、经济状况等情况，分别采用不同的最佳治疗方案：

(1)对于M3等中医药疗效优势明显的白血病类型，采用亚砷酸注射液配合中医药辨证治疗为主，或配合全反式维甲酸诱导，以更好的防治DIC，取得最佳疗效。

(2)对于西药疗效较好但毒副作用大的类型，如ALL-L1,AML-M1、M2、M4等，采用西医联合化疗，配合中医药辨证治疗，以减毒增效，提高生存质量，延长生存期，争取长期无病生存，乃至彻底根治。

(3)对于易复发的高危类型，并且有合适供体者，先采用西医联合化疗诱导缓解，并配合中医药辨证治疗，争取早日进行造血干细胞移植;再配合中医辨证论治，以减轻排斥反应，促进骨髓再生，降低移植相关死亡率，提高临床治愈率。

(4)对于年老体衰，或身体虚羸，包括低增生白血病，或重要脏器功能严重损伤，难以承受强力西医治疗的难治性白血病病人，采用中医辨证扶正为主、祛邪为辅的治疗，或配合小小剂量诱导分化(如维甲酸30-60毫克/日、小剂量阿糖胞苷10-20毫克/日等)治疗。

(5)对于复发、难治、多药耐药的白血病人，除采用新型、二线化疗方案外，充分发挥中医和中西医结合疗法的优势，积极选用中医辨证用药并配合亚砷酸注射液等，有一定的抗复发和抗多药耐药作用。

以砒霜、雄黄、三尖杉生物碱等为代表的中医药疗法在急性白血病治疗学上取得了骄人成绩;一批具有对化疗增效减毒、提高患者生存质量、延长生存期的中药复方的研制成功，极大的鼓舞了中医界深入研究中医药单体与复方治疗急性白血病等现代疑难重大疾病的热情。在后基因时代和干细胞移植研究热潮中，中医药如何更好地发挥特色与优势，是当前中医血液学界积极探索的热点，近年来在这些领域的探索取得了可喜的苗头。可以预见，现代基因疗法、干细胞移植疗法与中医药疗法的更加科学、有机结合，将会如虎添翼，产生一系列治疗急性白血病的崭新方案。

徐文江 廊坊市中医医院血液科主任中医师，电话：13930629022