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阵发性室上性心动过速电击复律后并发脑栓塞一例

阵发性室上性心动过速电击复律后并发脑栓塞一例

徐庚许  蔡剑玲  黄江

患者男，46岁，农民，主因反复发作心悸3年余，再发加重3天于2013年10月16日入院。患者近3年以来无明显的诱因下反复发作心悸，每次持续数分钟至1小时，突发突止，自行缓解。此次于3天前突然发作心悸，呈持续性，感胸闷不适，无气急、胸痛和晕厥，当地医院做心电图检查示阵发性室上性心动过速，给与心律平 、异搏定、可达龙等治疗，患者未复律。既往无高血压病和糖尿病史。入院时查体：BP 86/64mmHg，P 182bpm，R 25次/分，全身皮肤湿冷，两肺未闻及罗音，心率182次/分，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图示阵发性室上性心动过速（图1）。入院后考虑患者心悸发作持续3天，反复多次用抗心律失常药物，有血流动力学改变，有电复律的指证，给以150J电复律后转为窦性心律（图二），即刻血压为114/72mmHg，15分钟以后患者感左侧肢体乏力，头昏，嗜睡，症状进行性加重，1个小时后患者左侧肢体肌力为0级，急查头颅CT无明显异常，考虑患者为脑栓塞，拟行溶栓治疗，家属拒绝。给以抗凝，抗血板，脱水等对症治疗。24小时后头颅MRI示右侧额颞顶叶大面积脑梗死（图三）。心脏彩超示：LVD44mm、LA34mm、RA51?32、RV13mm。EF67%、FT 34.3pmol/L，FrT 414.46pmol/L，TSH3UL 1.96MIU/L，CTN-I 0.47ng/mL，K 3.6mmol/L，Na 141mmol/L，CI 110mmol/L，Ca 2.12mmol/L，Cr 65.2mmol/L，BS 5.29mmol/L。患者住院15天，神志清楚，左下体肌力VI级，上肢III级，患者要求出院，建议其尽早行射频消融治疗。

讨论：阵发性室上性心动过速( Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT) 是临床上较为常见的一种心动过速。根据美国Marshfield 流行病调查的资料，PSVT 的年发病率为35/10 万，患病率约为2.25/1000。多数情况下，PSVT 并不危及患者命，但发作频繁及较长时间的发作，可出现较明显的血流动力学障碍，以致发展呈心动过速性心肌病，造成心脏结构及心功能的改变。目前国内外尚无对室上速复律前后是否抗凝治疗的循证医学证据，普遍认为发生血栓栓塞的概率很低，复律前后没有必要抗凝，国内有个案报道药物复律和电复律后引起迟发性脑栓塞的报道。室上速复律后引起急性脑栓塞尚未见报道。Brembilla-Perrot等观察食道导联诱发PSVT患者，随访6月- 5年，其中有14%发生脑栓塞，认为PSVT增加血栓风险，其原因可能一方面PSVT诱导房颤发生，流行病学调查显示每年有12%PSVT发展为房颤；另一方面长时间PSVT发作引起心房扩大，血栓形成。本例患者电复律15分钟后出现脑栓塞症状，考虑患者是由于室上速发作时间长诱发左房血栓，电击后血栓脱落致脑栓塞。笔者认为对于室上速发作频繁、持续时间长,复律及射频消融术前应充分评估栓塞风险，可运用CHADS2评分，对于CHADS2评分高的患者应行食管超声检查,排外是否左房血栓存在,若存在左房血栓,需给予抗凝、充分溶栓治疗，射频消融术中应用肝素钠抗凝，术后在消融热损伤组织完全修复前继续给予肝素钠或联合抗血小板治疗可能对患者预防栓塞获益最大。PSVT射频消融手术成功率95％以上，建议应早期行射频消融治疗，去除缺血性脑卒中风险。

图一：心电图示阵发性室上性心动过速                  



 图二：心电图示窦性心律



图三：头颅MRI示右侧额颞顶叶脑梗死






作者单位：337000 江西省湘雅萍矿合作医院心血管内科

通信作者：徐庚许，Email:xgx640521@www.yihu.com

该文发表在核心期刊《临床心血管病杂志》2014年第8期741页。