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血尿的诊断和鉴别诊断

血尿的诊断和鉴别诊断

 

一 临床意义 血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内，泌尿外科门急症患者，亦可能是恶性疾病的信号。患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。现就临床上血尿的诊断及鉴别诊断综述如下。
   

二 血尿的概念 临床上规定：凡符合直接涂片法尿红细胞>1个/HP;尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml;机检法尿红细胞>50/ul;尿12h沉渣技术红细胞>50万或尿红细胞排泄率>1万/h均可诊断为血尿。
   

三 血尿诊断步骤 

1 确定真假性血尿 

临床上常用的方法有：显微镜检法及联苯胺实验法。常见的假性血尿有食物或药物性红色尿：甜菜，硝基呋喃妥因，利福平等，联苯胺试验（-），显微镜检法（-）；血紫质尿：尿胆原试验（ ），联苯胺试验（-）；血红蛋白尿：联苯胺试验（ ），显微镜检法（-）。

2 排除污染性血尿 

女性常见的污染原因为子宫阴道出血，直肠肛门出血。男性多为前列腺，精囊，直肠，肛门出血（痔疮，肛裂，息肉）。

3 区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿 

肾小球性血尿定义为红细胞随尿液通过肾单位而形成的血尿，其特点为红细胞变形呈多形性改变，常有肾实质疾病引起。非肾小球性血尿定义为肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成的血尿，其特点为红细胞外形均匀一致，常见于肿瘤，结石，感染，先天畸形等。

 

现将临床上常见的鉴别肾小球性及非肾小球性血尿的方法分述如下。

 

试验室鉴别法

（1）尿红细胞形态检查（尿像） 

其原理为红细胞通过GMB进入肾小管排出的过程经过机械挤压和髓质高渗区，红细胞破碎，失去正常形态。变形红细胞大于70%支持肾小球性血尿，变形红细胞小于30%支持非肾小球性血尿。应注意留置标本应立即送检，检查者需经验丰富，且结果判断有一定主观，畸形红细胞过多时呈“均一型“表现，正常数量红细胞多呈“畸形”表现。

（2）尿红细胞容积分布曲线

 其原理为畸形红细胞体积比正常红细胞小。当红细胞平均容积小于72fl，支持肾小球性血尿，其特异性高大于95%，敏感性高大于95%，判断较为客观，但检测仪器特殊。

（3）尿红细胞显微电泳 

其原理为红细胞通过GBM和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为（20.54 1.72)s。非肾小球血尿其红细胞电泳时间为（27.27 1.66)s，其特异性高，但操作费时。

（4）红细胞直径直接测定法 

尿标本离心10min，去沉渣显微镜下计数，并直接测50到100个红细胞直径，计算平均直径，肾小球性血尿平均直径小于7.0um。

（5）红细胞Tamm-Horsfall蛋白（TPH）免疫化学染色 

其原理为红细胞途经肾小管可能被TPH覆盖，免疫标记技术可识别，着色红细胞大于70%为肾小球性血尿，着色红细胞小于30%为非肾小球性血尿。

（6）尿常规鉴别法 

镜下血尿伴蛋白尿或红细胞管型；孤立镜下血尿伴微量蛋白检测（ ）；眼观血尿伴尿蛋白大于1.0g/d或尿蛋白大于等于0.65g/L支持肾小球性血尿。
   

临床鉴别法

（1）通过症状体征鉴别

 如下情况支持非肾小球性血尿：血尿加疼痛可疑尿路结石，感染，肾盂积水，肿瘤，肾下垂（立卧位B超可资鉴别）；血尿加膀胱刺激征可疑结石，感染，结核等；血尿加尿路梗阻可疑结石，肿瘤，异物，前列腺肥大；血尿加其它部位出血，合并肝脏系统疾病，血液系统疾病；合并泌尿系统特异性和非特异性感染。如下情况支持肾小型血尿：血尿加水肿或高血压考虑原发病危急性（急进行，慢性）肾炎，高血压肾损害，高尿酸血症；发热疑为链球菌感染后肾炎，发热性血尿；感染后肾炎为急性无痛性肉眼及镜下血尿。

（2）通过血尿性质鉴别

 眼观血尿加尿中发现血凝快和血丝支持非肾小球性血尿。咖啡色或浓茶色尿支持肾小球性血尿（急性肾炎）。

（3）通过病史鉴别

 婴儿期以先天畸形，肾肿瘤，溶血尿毒综合症多见。儿童期以急性肾衰竭，先天畸形，高钙尿症多见。青壮年期以泌尿系感染，结石，肾下垂多见。中老年期以结石，肿瘤，前列腺疾病多见。男性以结石，结核，肿瘤，前列腺疾病多见。女性以结核，肾下垂，肿瘤，感染多见。

（4 ）明确原发病

 考虑肾小球性血尿是可行肾穿刺活检。考虑非肾小球性血尿是可行尿液特殊检查，如尿脱落细胞检查，抗酸染色，多次中段尿培养及特殊以期检查如CT，MRI，IVP，PSA ，膀胱镜，尿路造影等以明确引起肾损伤的疾病。
   

四 原因未明的血尿

 尽管穷尽各种检查，仍有13%到15%的血尿患者不能明确原因，男多于女，20到40岁尾好发人群，可能病因有：不典型肾炎和发生在肾乳头或穹窿部的肾盂肾炎；肾内微结石：如特发行高钙尿症，儿童多见，为尿钙排泄增加而血钙正常的原因未明的代谢性疾病，24h尿钙定量大于0.1mmoi/kg，尿钙值/尿肌酐值大于0.285；肾小血管瘤或血管扩张，肾脏血管先天畸形，肾内大静脉阻塞；肾内微小病变：肾小管-血管交通，动静脉瘤，肾小血管拴塞；肾性紫癜：过敏，寒冷，感染等因素致肾毛细血管淤血扩张，GBM通透性增强；肾下垂，胡桃夹现象致肾盂内压力升高或穹窿静脉扩张，体内隐匿感染灶如副鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿，细菌血性感染造成免疫反应；运动性血尿：膀胱粘膜损伤，肾血管收缩，肾血管压力增高，通透性升高，与运动量及运动强度有关，一般持续时间小于三天；输尿管肾盂移行处微小迂曲，狭窄，变形致排尿不畅而损伤输尿管粘膜。此类患者多有较重的思想负担，宜定期随访。



参考文献

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