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对血尿的认识

对血尿的认识

血 尿

    血尿是指尿中红细胞排泄异常增多。血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿二种。肉眼血尿是指肉眼所见尿液呈血样或洗肉水样或带有血凝块者；镜下血尿则仅能在显微镜下见到红细胞。
    [诊断]
    1、血尿的诊断
    血尿的诊断标准：（1）离心尿（10ml中段新鲜尿，1500r/min，离心沉淀5分钟，取沉渣一滴置载玻片上于高倍镜下观察，RBC≥3个/HP，（2）尿沉渣红细胞计数>8000/mm3，（3）12小时尿细胞计数RBC>50万个。
    须与假性血尿鉴别，服用含有色素的食物或药物如大黄、利福平、苯妥英那等，使尿色呈淡红色或红色；新生儿尿中尿酸盐可使尿布呈红色，其他如血红蛋白尿、肌红蛋白尿等，行尿液镜检即可确诊。

尿液中混有0.1%以上的血液时，便呈肉眼血尿的特征。血尿常见于尿路炎症（急性肾炎、肾结核、尿道炎等）、结核、肿瘤，有白细胞时则表示有炎症；蛋白阳性、尿沉渣中有肾上皮细胞、管型等时，应考虑肾炎；特别是有红细胞管型时，是肾实质出血的佐证。影响因素有：（1）尿液中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起假阳性；（2）分析试纸不仅可以测试红细胞，还可以测试血红蛋白，因此，当血红蛋白破裂时，可引起试纸测试结果与镜检结果的不一致，应加以区别。（3）尿液中含有大量维生素C时，它能竞争性夺取试带中过氧化物的氧，使测试结果偏低甚至出现假阴性，因此，测试时应使用具有抗维生素C干扰能力的分析试纸。（4）尿路感染时，由于某些细菌产生过氧化物酶，易使测试结果产生较高的假阳性。

    2、血尿来源的诊断
    区分肾小球性血尿或非肾小球性血尿。肾小球性血尿是指血尿来源于肾小球，病变部位在肾小球。非肾小球性血尿，来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道、称非肾小球性血尿。
    相差显微镜检查尿RBC形态检查是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿RBC数>8?106/L，其中异形RBC（环形、靶形、芽胞形等）>30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500mg/24小时,常提示为肾小球性血尿。肾小球性血尿常在呼吸道等感染后出现或加重；可伴有浮肿、高血压或肾小球滤过率下降。非肾小球性血尿多不伴有浮肿、高血压或肾小球滤过率下降，可有血丝血块，尿异形红细胞多<10%。
    [鉴别诊断]
    （一）肾小球性血尿
    1、急性肾小球肾炎 有链球菌感染前驱史，典型表现为肉眼血尿、少尿、浮肿，高血压，血沉增快，C3补体下降，ASO增高，重者可有高血压脑病、循环严重充血表现。大多恢复良好。
    2、IgA肾病 临床以反复发作的肉眼血尿或镜下血尿最常见，常在呼吸道或胃肠道感染后出现，可伴有蛋白尿，部分表现为肾病。部分患者血中IgA增高，确诊需肾活检。
    3、薄基底膜病 又称良性家族性血尿，常有家族史，表现为单纯性镜下血尿，常在呼吸道感染后血尿加重，无肾功能异常。确诊需肾活检，电镜下显示肾小球基底膜弥漫性均匀变薄。
    4、遗传性进行性肾炎 又称Alport综合征，大多为X-性连锁显性遗传，血尿为主要表现，后期可伴蛋白尿。可伴高频区神经性耳聋，及眼部病变。男性患者早期出现肾功能不全。确诊需肾活检，电镜可见肾小球基底膜增厚或劈裂。
    5、各种继发性肾小球肾炎 继发于全身性疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝、肝豆状核变性及其他风湿性疾病，有原发病表现。
    （二）非肾小球性血尿
    1、特发性高钙尿症 儿童中常见，占儿童单纯性血尿病因的1/4。高钙尿症是指尿钙排出明显增多，每日尿钙>01mmol/kg，无明确病因，血钙正常者称为特发性高钙尿症。患者多为镜下血尿，也可有肉眼血尿，反复发作，可伴有尿路结石。尿Ca/Cr>0.21,     24小时尿钙>0.1mmol/mg可确诊,并可作钙负荷试验区分肾病型和肠吸收型。
    2、左肾静脉压迫综合征 又称胡桃夹现象，是指左肾静脉（LRV）在腹主动脉（AO）和肠系膜上动脉（SMA）之间受压，变窄，淤血而表现发作性血尿、腹痛，或直立性蛋白尿。B超显示LRV受压，主动脉左侧方的LRV的直径大于主动脉正前方的LRV直径的3倍以上可诊断。
    3、尿路结石 发作性肉眼血尿伴腹痛或肾区绞痛。肾脏B超或腹部平片可协助诊断。
    4、尿路感染 肾盂肾炎或膀胱三角区的炎症常会表现为肉眼血尿，多伴泌尿系统刺激症状，尿中伴白细胞。用抗生素前须做连续2次中段尿培养，并作菌落计数可帮助诊断。