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脊髓损伤的诊断

脊髓损伤的诊断：　　1.临床表现

　　(1)脊髓休克

　　伤后损伤平面之下完全性弛缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，轻者教小时或数日后开始恢复，2～4周完全恢复;重者持续3～6周后才逐渐恢复受损节段以下的脊髓自主活动。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤越严重。

　　(2)感觉障碍

　　完全损伤后受损平面以下各种感觉均丧失，部分损伤者可保留部分感觉，脊髓休克期过后感觉逐步出现;脊髓休克期肛门和会阴部存在部分感觉者(不完全性脊髓损伤)预后较好。

　　(3)运动功能

　　在脊髓休克期过后，完全性损伤者在受损平面以下的运动功能仍完全消失，肌张力高，反射亢进;部分性损伤者逐步出现部分肌肉的自主活动。受损节段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元瘫痪的体征，有定位诊断意义。

　　(4)反射活动

　　休克期过后，瘫痪肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力由弛缓转为痉挛。脊髓完全性损伤者最后可呈屈曲性截瘫，部分性损伤则呈现伸直性截瘫。刺激下肢可引起不自主的屈曲与排尿，称为总体反射。

　　(5)膀胱功能

　　脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱;休克恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间隙性尿失禁，即刺激下肢皮肤会出现不自主反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。

　　(6)自主伸经功能紊乱

　　常见阴茎异常勃起(胸中段以上完全性损伤)、Horner综合征(胸l损伤)、麻痹性肠梗阻(胸中段以下损伤)、血压下降(高颈髓完全损伤)、受损平面以下皮肤不出汗及有高热等。

　　2.特殊症状群

　　(1)Brown—Sequard综合征

　　常由贯穿伤或刺入伤引起一侧脊髓横断，表现为受伤节段以下同侧运动功能丧失，对侧侧束感觉功能(疼痛及温度)丧失。

　　(2)Dejerine洋葱皮样综合征(颈I～4损伤)

　　由于三叉神经脊髓束受损所致，面部及额部麻木，感觉减退及感觉缺失环绕于口鼻部旱环状。躯体的感觉减退水平仍于锁骨下，四肢有不同程度的瘫痪。

　　(3)急性脊髓中央损伤综合征(颈过伸伤)

　　主要见于中老年男性.表现为四肢瘫，上肢重于下肢。上肢为弛缓性瘫，下肢为痉挛性瘫。可伴有排便及性功能障碍。多数病人能恢复，下肢恢复比上肢快且好。

　　(4)急性脊髓前部损伤综合征

　　表现为损伤节段以下完全性瘫痪伴侧束

　　感觉功能(疼痛及温度)丧失，而后束功能(本体感觉及位置觉等)不受影响。

　　其预后要比脊髓中央损伤综合征差。

　　(5)延、颈髓分离综合征(颈1水平横断)

　　表现为伤后呼吸、心跳立即停止，如复苏成功，可有心跳恢复，仍无自主呼吸，伴四肢瘫痪，最终死于并发症。

　　(6)Bell综合征(延、颈髓交界的锥体交叉损伤)

　　可有四肢不同程度的瘫痪，上肢为重，一侧重于另一侧;下肢较轻，且与上肢相反，另一侧重于该侧。可同时伴有Dejerine洋葱皮样综合征。

　　(7)胸脊前动脉供血不全综合征

　　骨折脱位于下胸椎(胸10以下)，神经功能障碍高于骨性损伤多个节段。

　　(8)波动性四肢瘫综合征

　　伤后四肢瘫可自发好转。稍后又加重，反复多次，好转时感觉按深感觉、温度、浅感觉的顺序逐一恢复。

　　(9)圆锥综合征

　　常伴有胯腰段脊髓损伤。其特点是脊髓与神经根合并受累(如圆锥与马尾受损)，同时存在上运动神经元及下运动神经元的损伤。圆锥成分的损伤与较上水平的脊髓损伤的预后相似，即完全性损伤预后差，不完全性损伤预后较好。

　　(10)马尾综合征

　　见于从腰1到骶水平损伤，表现为单纯的下运动神经元损伤，伴肠及膀胱功能障碍。

　　3.辅助检查

　　(1)脑脊液检查

　　做腰椎穿刺及压迫颈静脉试验判断椎管腔有无梗阻和梗阻的程度，如临床表现进行性恶化，椎管腔有梗阻.可肯定脊髓受压，脑脊液蛋白含量增高，白细胞数正常。但有的脊髓损伤，脊髓受压和椎管梗阻需在颈椎屈曲或过伸位时才能显示。如脊髓损伤伴发蛛网膜下隙和硬脊膜下腔出血时，脑脊液则成血性。椎管腔出血往往与脊髓出血合并发生。

　　(2)体感诱发电位检查

　　通过检测脊髓功能对判断脊髓损伤的程度和估计预后方面均有较大的帮助。如在伤后数日或数周内反复检查均不能描出叠加波形，可判断为完全性脊髓损伤。如出现异常波形即为不完全性脊髓损伤。经多次连续检查显示异常波形渐趋正常者，提示脊髓功能有恢复的可能，预后良好。另外用节段性体感诱发电位可判断脊髓损伤的程度、节段性感觉损伤的定位和神经根的损伤。诱发电位波幅下降为脊髓损伤早期，潜伏期延长为损伤后期，出现完全性传导阻滞而诱发不出任何电位图形时，提示脊髓严重损害，预后较差。

　　(3)肌电图检查脊髓损伤后，肌电图可出现异常改变。去神经电位，脊髓损伤节段以下所支配的肌肉因失去神经支配，肌肉松弛时，不出现静息电位，而出现诸如纤颤电位、正相尖波及束颤电位等去神经电位波。异常运动单位电位，脊髓损伤后可出现神经元、神经纤维传导速度不等，肌纤维收缩有先有后，因此复合成为多相运动单位电位。当前角细胞损伤后，细胞膜的渗透性发生变化，易发生同步兴奋，而出现巨大的多相运动单位电位，可能因为残存的前角细胞代偿扩大其所支配的肌纤维，受到刺激后多个运动单位同时兴奋所致，正常人多相单位低于5%，如高于20%即视为异常。神经传导速度，运动神经传导速度可降低或变化不大，可作为评估脊髓神经功能的参考。

　　(4)脊柱X线检查此检查是诊断脊髓损伤的重要依据，除拍摄损伤节段的脊柱正侧位像外，还应拍摄两侧斜位像，如疑有寰枢损伤时需拍摄张口正位片。

　　(5)脊髓造影检查

　　了解椎管内有无脊髓压迫现象。脊髓损伤时可见损伤部位椎管腔有梗阻、脊髓移位和椎间隙处充盈缺损等现象。如脊髓造影中见脊髓有移位或造影剂中断，呈水平截面状偏一边、呈刀削状或梳齿状者极大可能为硬脊膜血肿。

　　(6)CT扫描检查

　　CT扫描能显示损伤节段椎管骨质结构的全面情况。尤其对椎弓骨折及碎骨片的位置、大小，脊椎关节突交锁等皆能清晰显示。脊髓出血可见高密度出血区在椎管中心，CT值为40～100Hu，边缘不清且不规则。脊髓蛛网膜下隙血肿多位于胸腰段，平扫为高密度。

　　(7)MRI检查MRI检查对脊髓损伤的诊断明显由于CT扫描。脊髓挫裂伤在T1，加权像上可见脊髓膨大，而无信号强弱改变。在T2加权像上呈长T2信号的水肿影像。在伴有出血的脊髓挫裂伤，无论在T1或T2加权像上均显示脊髓膨大、信号不均及局限性长T1长T2水肿区。MRI在显示椎间盘损伤及椎管内出血等方面优于CT扫描，但在骨性结构的显示上不如CT扫描清晰。

　　4.诊断

　　(1)根据受伤史和截瘫，即可诊断脊髓损伤。

　　(2)要对神经系统作反复多次的系统的检查，包括感觉功能、运动功能、反射、括 约肌功能等检查，根据其变化情况对脊髓损伤作进一步的具体诊断。伤后短期内脊髓功 能完全恢复者为脊髓震荡。渡过脊髓休克期进入反射增强期仍有运动、感觉、括约肌功 能障碍者，为脊髓器质性损伤或脊髓压迫。在受伤当时或数小时内感觉完全丧失，特别 是肢体瘫痪伴有震动觉丧失，多为脊髓器质性损伤。受伤后不伴有脊髓休克，初期即有 运动、感觉、反射等功能部分丧失，一般为脊髓器质性损伤。

　　(3)根据运动和感觉障碍的平面，结合脊柱骨折脱位的部位、脊髓造影或CT扫描 或磁共振检查，判断脊髓损伤的节段。根据不同的功能障碍表现，结合磁共振检查和体感诱发电位，推测脊髓损伤的范围和程度。

　　5.危重指标

　　(1)四肢瘫痪，肋间肌或并膈肌麻痹，呼吸困难。

　　(2)高热，心率慢，血压低，神志不清。

　　鉴别诊断：

　　(一)脊髓损伤不明部位、程度的鉴别

　　1.脊髓完全横断与不完全横断的鉴别

　　脊髓是否完全性损伤对治疗和预后尤其重要。

　　2.上、下运动神经元损伤的鉴别

　　上、下运动神经元损伤均能引起瘫痪和麻痹，但在部位及临床表现有所不同。

　　3.脊髓各节损伤的鉴别

　　脊髓各节损伤所表现的临床症状不同，主要包括颈、胸段、脊髓圆锥及马尾神经完全横断。

　　(二)脊髓损伤与其他疾病的鉴别

　　脊髓损伤和其他疾病在临床上可出现相似症状，但具体疾病性质和临床治疗截然不同。脊髓损伤和其他疾病之间的鉴别如下：

　　1.脊髓出血性疾病

　　脊髓出血性疾病包括脊髓内出血、蛛网膜下隙出血、硬膜下出血或硬膜外出血、血管畸形，动脉硬化、血液病及急性感染等。

　　脊髓出血性疾病一般起病急，多有根性疼痛，运动及感觉障碍范围随解剖部位有所不同。膀胱直肠括约肌障碍也属常见。蛛网膜下隙出血主要有脊膜及神经根刺激症状。脊髓内出血与硬膜外出血常有脊髓压迫征表现。蛛网膜下隙和某些脊髓内出血，腰椎穿刺脑脊液检查为血性，其他部位出血为非血性，脑脊液内蛋白含量可增高，蛛网膜下隙出血根据外伤史及脑脊液检查比较容易诊断。由血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以证实。其他种类出血，有时在手术时方能鉴别确诊。

　　2.脊髓前动脉综合征

　　脊髓前动脉主干及其分支退变可引起血栓形成或栓塞，导致脊髓软化。颈椎病、椎问盘突出、椎管内肿瘤可压迫脊髓前动脉或根动脉，引起脊髓缺血。脊髓缺血疾病发病急骤，几小时即可达到高峰，少数可经历数天，开始往往有疼痛，可为根性或弥散性，可有麻木。腰椎穿刺多无梗阻，脑脊液呈黄色，蛋白含量增高。

　　3.脊髓栓系综合征

　　脊髓栓系综合征系由于脊髓圆锥受到纵向牵引而引起神经功能受损，脊髓损伤后脊髓栓系与脊髓空洞症及预后有关。如脊髓损伤后发现有进行性脊髓病而不表现脊髓空洞症，经过反射学检查证实后考虑有脊髓栓系综合征。

　　4.椎管内肿瘤和血管性病变

　　脊髓功能影响多为慢性进行性，但在肿瘤卒中或血管性病变出血时可表现为急性病程，应子鉴别，但多无外伤史，MRI可清楚显示肿瘤及血管性病变的部位、大小及出血情况，结合平片及CT扫描，鉴别应不困难。

　　5.眷髓炎性病变

　　常见的有各种病因所致急性脊髓炎、Guillain—Barre综合征、椎管内脓肿等，大多伴有脊髓休克、感觉和运动障碍，但其多有感染性疾病的前驱表现，腰穿脑脊液有相应改变，CT及MRI无外伤的特异性变化。应不难鉴别。

　　(三)脊髓损伤所致截瘫与其他疾病所致截瘫的鉴别

　　(1)脊柱结核所致截瘫 少数脊柱结核无明显症状，仅偶于轻微损伤后出现腰背 痛，甚至发生部分或完全性截瘫。多数无外伤史，病程缓慢，多表现为痉挛性瘫痪，后 期少数为弛缓性瘫痪。X线检查可发现典型的椎体破坏，椎体间隙变窄或消失，有椎旁 脓肿阴影。

　　(2)脊柱肿瘤所致的截瘫 脊柱转移瘤在发病前可有子宫颈癌、肺癌等他处肿瘤病 史，X线检查显示椎体常呈前后一致挤压，与脊椎损伤楔形改变不同。脊柱原发肿瘤常 先有背痛，以后逐渐出现神经症状，与结核病引起截瘫过程相似，但x线检查无结核 病的改变，无椎旁阴影，椎体呈筛状或栅栏状破坏，椎体膨出等。

　　(3)癔病性瘫痪 多见于中、青年女性患者，可发生单瘫、偏瘫或截瘫。多无急性 损伤史，但过去可能有腰背部受伤史。常在精神创伤后发作。截瘫区域感觉减退、消失 或过敏，下半身的感觉障碍常不符合神经支配，或与受伤部位不符合，多次检查感觉平 面可大不相同;运动虽丧失，但肌张力无改变。各种生理反射均存在，无大便失禁和尿 潴留。经过精神暗示及药物治疗，常可使症状很快减轻甚至消失。