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儿童肾结石治疗方法的选择

儿童肾结石治疗方法的选择

2017-01-17 医脉通泌尿外科



来源：蔡超, 吴文起, 曾国华. 儿童肾结石治疗方法的选择 [J]. 中华泌尿外科杂志,2016,37( 10 )

近年来，随着儿童肾结石越来越常见，其相关治疗也成为泌尿外科领域关注的热点之一。由于肾结石患儿常有代谢异常、结石容易复发和泌尿系统发育未成熟等特点，其治疗原则跟成人有很大差别。在此背景下，有必要对儿童肾结石的特点以及治疗过程中应该注意的问题和遵循的原则进行总结，以适应结石精准治疗的趋势。

一、诊疗相关的基础知识

儿童有别于成人，各个器官正处于发育阶段，尤其各个年龄阶段也有自己的特点。因此，熟悉掌握相关的基础知识，有助于儿童肾结石的精准治疗。

1．少尿与无尿。

肾结石导致的梗阻和感染往往引起肾功能不全，明确儿童正常尿量、少尿和无尿的定义十分重要。①正常尿量：婴儿每日排尿400～500 ml，幼儿500～600 ml，学龄前儿童600～800 ml，学龄儿童800～1 000 ml。②少尿：新生儿每小时尿量少于1 ml/kg，婴幼儿24 h尿量少于200 ml，学龄前儿童24h尿量少于300 ml，学龄儿童24h尿量少于400 ml。③无尿：24 h尿量少于50 ml或新生儿每小时尿量少于0.5 ml/kg。

2．估算输尿管长度的方法。

儿童输尿管长度估算方法有3种：①Gill法(1974)：0.125�身长(cm)＋0.5 cm；② Gussen法(1967)：0.175�身长(cm)-1 cm。③Palmer法：年龄＋10 cm。

3．儿童肾结石的特点。

儿童泌尿系结石具有独特的特点：①儿童结石患者常伴有代谢异常，且结石容易复发；②常伴有解剖结构异常，例如肾盂输尿管连接处狭窄、膀胱出口梗阻、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱等；③男童和女童的患病比例相近。

4．代谢评估是小儿结石精准治疗的重要组成部分。

指南强调对每例患儿的代谢状况进行彻底的评估。具体内容：①了解患儿及家族成员代谢方面的相关病史；②检测血清电解质、尿素氮、肌酐、钙离子、磷、尿酸、总蛋白、碳酸盐和甲状旁腺激素等；③尿液分析和尿培养；④24 h尿液成分分析，包括钙、磷、镁、草酸、枸橼酸、胱氨酸等；⑤结石成分分析。

5．影像学方法。

B超检查的敏感性和特异性不如螺旋CT检查，但B超检查有费用低、无辐射暴露等优点，是诊断儿童肾结石的首选方法。非增强螺旋CT平扫是另一个常用的诊断方法，其敏感性和特异性均接近100%。CT能够提供三维图像，还能评估结石硬度和泌尿系统的解剖结构等情况。由于CT的辐射量较大，指南推荐当B超检查阴性但症状仍持续存在、高度怀疑泌尿系结石时才采用非增强CT平扫。腹部平片可诊断大多数不透光的结石，但容易受肠道气体和粪便等影响。静脉肾盂造影常需全麻，故很少应用于儿童。

二、儿童肾结石的治疗方法及需要注意的问题

(一)非手术治疗

儿童的输尿管相对成人更具有弹性，自然排石的成功率也相对较高，故非手术治疗是儿童肾结石的重要治疗手段。非手术治疗包括等待、药物治疗和调整饮食，其中药物治疗包括排石和调整代谢。

1．药物排石。

药物排石治疗(medical expulsive therapy，MET)仅对输尿管结石有效，主要药物是α肾上腺素能受体拮抗剂(多沙唑嗪和坦索罗辛)和钙离子通道拮抗剂(硝苯地平)，机制主要是拮抗输尿管远端1/3和膀胱壁段平滑肌α1a、α1d受体和钙离子通道受体。目前只有α肾上腺素能受体拮抗剂(主要是坦索罗辛)的疗效有证据支持，不良反应少，主要表现为困倦和嗜睡。

2．调整代谢的药物。

①枸橼酸钾：60%的患儿存在低枸橼酸尿症，枸橼酸既可以与钙结合形成复合物减轻尿钙过度饱和，也可以直接抑制晶体增大和聚集。因此，对于低枸橼酸尿症并伴有草酸钙结石的患儿，补充枸橼酸是一个有效的途径。

伴有肾小管性酸中毒的患儿常伴有酸性血，导致高钙尿症和低枸橼酸尿症。服用枸橼酸钾可增加尿液枸橼酸浓度和碱化血液。碱化尿液对于儿童尿酸结石也是个有效的方法。文献推荐每日23～46 mg/kg枸橼酸钾分2次服用，同时监测尿液pH值进行调整。②噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药主要用于伴有高钙尿症的含钙结石患儿，能减少钠的重吸收，同时增加远端肾小管钙的重吸收。目前尚无能减少该类结石复发的证据，仅在降低儿童尿钙方面的作用得到证实，但每日最佳服用剂量也尚未确定，文献报道为0.5～2.0 mg/kg。

3．饮食调整。

饮食是影响结石形成的一个重要因素。正常钙水平、低蛋白和低盐饮食可以降低尿草酸浓度，防止草酸钙过度饱和，减少成人的结石复发。

(1)多饮水并减少含糖类饮料的摄入：尿量少导致尿酸相对过饱和，促使尿中的草酸钙和尿酸进入成核、增大和聚集的过程。另外，含果糖饮料的摄入会增加尿液中钙和草酸的排泄，可能增加结石形成的风险。有结石病史或存在结石高危因素的儿童要多饮水并减少含糖类饮料的摄入。

(2)不推荐低钙饮食：低钙饮食反而会增加结石的患病风险，因为低钙饮食导致肠道中与草酸结合的钙减少，通过肠壁吸收入血的草酸增多，导致尿中草酸浓度增高促进结石的形成。另外，低钙饮食也会对儿童生长发育带来不利影响。

(3)不推荐低蛋白饮食：高动物蛋白饮食会导致体内酸负荷增大，导致尿钙增加和尿枸橼酸减少。成人低蛋白饮食被证实可以减少结石的形成，但儿童身体正处于发育阶段，应保证蛋白的日需要量。

(4)限制草酸摄入的证据不足：高草酸尿症是草酸钙结石形成的危险因素，限制成人草酸摄入能明显减少尿中草酸的排泄。然而，目前仍缺乏对儿童进行草酸摄入干预的临床试验，是否同成人一样需要限制草酸的摄入仍有待研究证实。

(二)手术治疗

手术治疗是儿童肾结石重要的治疗方法。除传统的开放手术、体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜取石术(PCNL)，软性输尿管镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在国内也逐渐成为热点。有学者提出手术治疗儿童肾结石的特殊原则：①应尽量减少损害幼小的肾脏及其功能；②应最大限度地减少辐射暴露；③儿童肾结石复发率高，往往需多次治疗，应尽量使用微创、不破坏解剖结构、不限制或妨碍其他治疗方式的方法；④应优先选择能单次解决问题的治疗方法。因此，我们需综合考虑来选择最佳术式，这也是儿童肾结石精准治疗的重要组成部分。

1．ESWL。

根据2015年欧洲泌尿外科学会指南，<20 mm非肾下盏结石和<10 mm肾下盏结石的治疗首选ESWL。

(1)ESWL对儿童是否有长远的不良影响：儿童的肾脏正处于发育阶段，ESWL是否会对肾脏产生长远的损害是非常值得研究的课题。有研究对接受ESWL术的患儿进行长期随访，发现儿童肾脏发育正常，患儿未出现继发性高血压和糖尿病。2015年欧洲泌尿外科学会指南中提到ESWL不会对儿童肾脏产生长远的不良影响。

(2)ESWL操作规范：①麻醉，10岁以下的患儿采用全麻，10岁以上能配合操作者可用静脉内镇静或控制性镇痛；②次数，推荐2000次左右，必要时可用到4000次；③平均能量14～21 kV；④频率仍存在争议，随机对照试验推荐<2 cm结石用低频(80次/min)；⑤若同一位置结石接受3次ESWL后结石仍未粉碎或清除，则选用其他治疗方法，两次ESWL之间应相隔2周以上。

(3)影响ESWL结石清除率的因素：①结石负荷，ESWL的结石清除率(Stone free rate，SFR)随结石大小递增而减低，ESWL处理<10 mm、10～20 mm和>20 mm结石的SFR分别是90%、80%和60%。负荷偏大的儿童肾结石若行ESWL需考虑多次麻醉和辐射暴露的问题。②结石位置和肾盏解剖结构，与成人相似，位于下盏、肾盏漏斗部长度较长或宽度窄、下盏漏斗部长轴与肾盂长轴夹角小等均为结石排出的不利因素。③结石硬度，胱氨酸、草酸钙和磷酸钙等结石硬度大，是影响ESWL疗效的重要因素。有研究指出ESWL治疗儿童肾结石时，结石的CT值不宜高于600 HU。当结石硬度偏大时，若考虑采用ESWL应充分评估结石大小，以提高SFR。

2．RIRS。

随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，RIRS在儿童的应用越来越广泛。

(1)RIRS的地位和局限性：RIRS属于ESWL的辅助补充治疗，并不是治疗儿童肾结石的首选方法。对于<20 mm且存在ESWL不利因素的结石，选择RIRS可以提高SFR，并减少麻醉次数和辐射暴露，RIRS相对PCNL的主要优势是减少创伤、降低出血风险和缩短住院天数，但RIRS处理>20 mm结石的SFR不如PCNL。RIRS的局限性在于手术操作受患儿输尿管管腔细小的制约，虽然术前放置双J管被动扩张可明显提高成功率，但RIRS术后往往需要拔除双J管，患儿遭受多次全身麻醉和辐射暴露，这对儿童来说不容忽视。此外，RIRS还可能造成儿童输尿管缺血、输尿管管腔狭窄和膀胱输尿管反流等并发症的发生。因此，RIRS虽然为自然通道的操作，但在儿童中应用时需要谨慎考虑。

(2)输尿管通道鞘(ureter access sheath，UAS)的应用：目前对于是否放置UAS尚无定论，多数学者主张置入UAS。原因跟成人的类似，即便于输尿管软镜反复进出输尿管、降低肾盂内压、改善术野、利于碎石排出、保护输尿管黏膜和延长输尿管软镜的使用寿命等。

(3)术前是否常规留置双J管：儿童(特别是幼儿)的输尿管虽然顺应性好，但管腔细小，是否一期留置双J管被动扩张输尿管的问题暂无定论。一期RIRS的成功率只有50%左右，若预先留置双J管扩张，成功率明显提高，且并发症可忽略不计，但增加一次操作和麻醉。留置双J管还需注意选择合适的长度。

(4)如何处理UAS或软镜镜体置入失败的情况：一种处理方法是主动扩张，包括输尿管硬镜镜体扩张、输尿管扩张导管扩张、球囊扩张；另一种是被动扩张，即留置双J管再行二期手术。主动扩张容易引起输尿管损伤和狭窄，有术者习惯用球囊扩张，但费用较高。多数术者主张被动扩张2～4周。

(5)如何置入UAS：儿童在不同发育阶段的输尿管长度也不同，置入UAS时切忌盲目置入，推荐在C臂X线透视实时引导下进行，避免集合系统出血或穿孔。

3．PCNL。

PCNL不同于ESWL和RIRS，其疗效一般不受结石硬度、肾盂肾盏解剖结构和儿童输尿管管腔细小等因素的制约。但儿童肾脏正处于发育阶段，对出血耐受性较成人差，应尽量减少肾实质损伤和出血。同时，儿童的集合系统也相对较小，传统大通道操作不便。近年经皮肾通道微型化逐渐受到关注。近几年相继出现了Micro-PCNL、Ultra-Mini-PCNL(UMP)和Super-Mini-PCNL(SMP)等超微通道PCNL。

常见并发症：PCNL在儿童应用报道最多的并发症有出血、术后感染及发热和持续尿瘘。综合文献报道需要输血的比例不到10%。出血跟结石大小、手术时间、工作鞘大小和通道数量密切相关。发热和尿路感染等并发症的发生率不超过15%。

总之，儿童肾结石的治疗要充分考虑儿童的特殊性，虽然PCNL主要用于处理负荷偏大的结石，但对于<2 cm的负荷较小的结石，要综合考虑具体病例的特点，对存在ESWL和RIRS治疗不利因素的病例可以考虑超微通道PCNL，它们具有一期SFR高、围手术期无需留置双J管、减少麻醉次数和辐射暴露等优势。

儿童肾结石的发病率越来越高，在国内暂未形成相关的诊疗规范。在手术新技术快速发展的背景下，往往容易忽略相关技术的最佳适应证，导致患儿没有得到最佳的治疗方案。因此，需要重新认识和考虑儿童生理解剖、代谢和手术治疗过程中辐射暴露等方面的特殊性，优化治疗方案，达到对儿童肾结石的精准治疗。

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