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血管性「阳痿」检查及手术治疗方式选择

「阳痿」是中医的称呼，西医叫做“勃起功能障碍”，简称ED，血管性「阳痿」属于器质性ED的一种，它是由于阴茎的血管系统（包括动脉和静脉）发生病变后引致阴茎勃起时动脉供血不足或静脉闭塞不能。因此，血管性「阳痿」手术治疗方式可以分为以下两类： 一、阴茎动脉阻塞性ED的手术治疗 血管重建术治疗ED的原理是在堵塞或狭窄的髂腹下动脉和阴茎海绵体动脉床之间建立动脉旁路，提高阴茎海绵体内动脉灌流压和血流量，以达到治疗ED目的。但是在施行血管重建术之前，必须通过细致的血液动力学检查来判定其病因，从而选择适当的手术方式。 1、术前血流动力学检查 开检查顺序的原则：简单到复杂，无创到有创。临床筛选动脉阻塞性ED患者的诊断流程如下： 第一步，门诊——‘阴茎海绵体注射血管活性药物（ICI）试验’：第一次检查时应使用较大剂量的血管扩张剂（如20ug PGE1或0.5ml三联混合试剂，即罂粟碱30mg/ml +酚妥拉明0.5mg/ml + PGE1 10ug/ml）。 注意事项：如患者获得满意勃起，患者应留在门诊观察，直到其阴茎疲软，才能走，这主要是为了避免发生阴茎勃起时间过长的并发症；如果患者没有达到完全勃起，可以重复注射相同剂量血管扩张剂。 结果评估：如患者能够获得完全勃起，那么该患者很可能没有严重的血管性疾病，用药物治疗即可获得较满意的效果；如患者对较大剂量的血管扩张剂都没有什么反应，那么该患者很可能患有动脉阻塞性疾病或静脉闭合功能不全性疾病；心理性ED患者在检查时的产生紧张或焦虑的情绪也可能使患者对这种检查无反应，在门诊或家中用手淫方法刺激阴茎勃起或重复此检查可排除大部分的心理性ED患者，但不能排除所有心理性ED患者。 第二步，对于ICI检查无反应的患者，使用‘彩色多普勒血流显像（CDFI）’检查阴茎动脉： CDFI是检查阴茎内动脉情况的最准确的非侵入性的检查方法。对于此前作ICI试验失败的ED患者，应注射最大剂量的血管扩张剂后作CDFI检查。检查的项目包括阴茎瘢痕、斑块和异常的动脉血供。 检查指标：阴茎海绵体加压灌注造影和收缩期最大血流速度（PSV）是检测动脉血流的两个最佳指标。一般正常男性海绵体动脉的PSV > 35cm/s，PSV > 25cm/s被视为动脉血供正常，而PSV3cm/s。 阴茎海绵体注射血管活性药物（ICI）试验后10min内阴茎获得完全勃起，而且能够持续30min以上者，则可排除静脉泄漏。另外，阴茎背深静脉舒张末期的血流速度EDV>5cm/s时，表示阴茎背深静脉闭合不全。 2、治疗方案 （1）药物治疗 经CDFI检查诊断为轻度或中度静脉闭塞性疾病的ED患者，口服PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非等可有较好的疗效。 （2）手术治疗 如果其他治疗方法失败，且患者愿意接受，可考虑行静脉结扎手术，那么需再做进一步检查。 2.1海绵体造影（DICC） 对于诊断静脉泄漏性ED和寻找漏点位置能够起到确诊作用。

ICI后，如果灌注生理盐水的速度>30ml/min才能维持海绵体内压 >90mmHg的勃起硬度，即表明患者存在静脉闭合功能不全；若生理盐水的流速在15～30ml/min才能维持，则是诊断静脉泄漏的临界值；若流速 >65ml/min才能维持则表明有严重的静脉泄漏，此种情况下行静脉外科结扎手术效果最差。在维持海绵体灌注速度的同时，加入血管造影剂后，再行阴茎和骨盆X线正位片和斜位片，如果海绵体造影显示大块造影剂泄漏征象，则此患者做静脉结扎手术的成功率非常低。如果海绵体造影显示造影剂回流到一个确定系统，则此患者行静脉结扎手术的效果通常较好。 2.2手术适应证 对于拟行阴茎静脉结扎术治疗的静脉闭合功能不全ED患者必须符合以下条件： 2.2.1病史：①患者在性刺激时阴茎有短时间勃起或充血肿大或夜间阴茎勃起明显减少等症状；②无心血管疾病、糖尿病或心理性疾病；③在术前至少6个月无吸烟史；④年龄﹤65岁；⑤无外科手术禁忌症；⑥ICI不能维持阴茎勃起。 2.2.2血流动力学诊断试验：①CDFI检查发现有静脉泄漏存在和阴茎动脉血流入量正常；②通过海绵体药物灌注测压发现海绵体静脉闭合功能障碍；③海绵体造影发现存在能够以外科手术治疗的静脉泄漏及其具体位置。 2.2.3患者意愿：在向患者详细讲述各种治疗方案，如阴茎假体植入、真空泵负压吸引等，及告之手术的预期成功率和并发症后，患者仍然选择接受静脉外科手术治疗。 2.3阴茎静脉阻断术 阴茎静脉漏的手术分为两类：①静脉阻断术，选择病变异常静脉结扎或切除；②背深静脉动脉化手术（见前文）。阴茎静脉漏的患者中，单纯背深静脉漏者仅10%，绝大多数几种静脉漏同时存在。对于前者采用选择性静脉结扎手术效果较好，对于后者则效果较差，需采用其他疗法。现将静脉阻断的方法进行介绍。 2.3.2阴茎背深静脉结扎术   2.3.3其他静脉手术方法：海绵体脚静脉结扎术、尿道海绵体–阴茎头剥离术、阴茎背深静脉结扎并栓塞法、经导管阴茎静脉栓塞术/硬化闭塞术 2.4术后并发症 阴茎静脉手术的术后并发症可分为术后早期和晚期两大类： （1）术后早期并发症  常见阴茎和阴囊皮肤青紫、阴茎水肿，多系静脉被结扎后影响血液回流所致，一般于术后2～3周自行消失，使用弹力纱布和切口闭式引流后，阴茎水肿的发生率明显下降。若术后出现大的血肿则需重新打开切口止血；阴茎夜间痛性勃起多在术后24～48h出现，在1周内可自行消失；伤口感染较少见。 （2）常见的远期并发症  是阴茎缩短，这大约会在20%的术后患者中发生。但阴茎缩短所丧失的长度多数情况并不影响性交；阴茎头和阴茎皮肤感觉减退或感觉迟钝也是术后一个常见的并发症，有时可能导致性欲下降。大多数患者在术后7～9个月可完全恢复阴茎感觉功能；切口癍痕收缩导致阴茎收缩变形或阴茎弯曲是一种比较少见的并发症，此时需作阴茎皮肤“Z”字成形术或作整形外科手术切除癍痕组织；术后因海绵体血液回流过度减少而致阴茎异常勃起的并发症非常少见，此时需作行海绵体分流术治疗。 2.5手术效果评价 手术成功的标准为具有维持自然勃起的能力，对性交感到满意。以此标准衡量，术后早期成功率为40%～60%。由于还有相当一部分患者在术后利用ICI能够获得满意勃起，因此术后症状有改善和手术成功的总的有效率则为60%～70%。 手术失败常发生在术后2年内，由此表明该手术仅能给患者带来短期治疗效果。许多患者最终需要再次做阴茎静脉结扎手术或行阴茎假体植入术。 总而言之，符合上述严格手术标准的患者是很少的，但对于那些因保守治疗方法失败而又不愿意接受阴茎假体植入术的ED患者而言，阴茎静脉结扎手术则不失为一种较为合理的治疗方案。 2.6阴茎假体植入术 这个手术本身因为价格、技术等限制，难度比较大，详细内容可参考我的科普文章，这里不做赘述。