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协和医学博士亲述：医生看病的秘密

当今，医疗世界正在往高度复杂的趋势演变：

生活在这个时代，人的身体会以13000多种不同的方式出问题；

在现代医生的手边，有6000多种药物，4000多种治疗手段，每种有不同的使用要求、风险、注意事项；

一名普通内科医生，每年要诊断370余种疾病，要考虑其他1000种健康问题，开出600余种药，进行30余种治疗。

穿着白大褂的这群人，面对的疾病世界，从几百年前的简单，到几十年前的复杂，再到现在的“非常复杂”。医学成了一门掌控极端复杂性的艺术，它考验着作为人是否能够驾驭这种复杂性。

1 中国医生并没有那么糟

因为中国医生的入行门槛相对低，入学数量多，选择医生作为职业的动机千差万别，全国近3万家医院，不排除有一部分混在医生队伍里磨洋工、不负责任的投机分子。这些人正雪上加霜地毁着整支“中国医生”队伍的形象。

如果看看规模比较大、管理比较正规的三甲医院，全国近1500家。在许多三甲医院，博士学位几乎是在医院最后生存的底线。虽然学位不能说明医生的道德基因，但能坚持清贫读医十余年，本身多少能说明他们的努力。

“如果不是神医就是庸医”的时代，已经过去了。这支队伍里混杂着各色人等，各种背景、各种追求、各种目的。作为病人，我们面对这支具有“中国特色”的混杂医生队伍，就要学会区分其中的金子和泥沙。

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其实有些中国医生的医术，比国外医生要高明。

一些优秀的中国医生的临床逻辑中，有理性特征，也有可贵的非理性成分，有一种难以图表化和清晰表述的直感。

中国优秀医生的这种临床思维：一方面是受益于中国人口多，病人多，病种多，他每天需要接触的病人多，能给予单个病例的时间短，需很快作出诊疗；另外，也是因为他们对检查的依赖程度还没像美国那样，保留了更多的直感成分。

书本上描写的都是典型症状，临床上遇到的病人往往不那么典型，完全按书本治不好病。任何文字表述的医理法则、方剂治疗，难以囊括千变万化的临床病症。在现代看似精确客观的实验室研究、影像诊断中，经验依然重要。

在积累临床实践上，中国医生面对的病人数量和病种，就决定了某些并未明察的经验优势，这些将塑造他们面对病人的直感。

但为什么我们会觉得在美国做一个病人，比在中国强，比在中国受气少？美国医疗保险的规范和普遍是一个原因；另外，我们现在还缺少“初级保健医生”或者“全科医生”的有力支持，作为病人与专科医生之间桥梁的有力连接。人们对中美医生的粗略印象，其实更多的是他们背后的医疗体系表现出来的。

2 医生的无知之错和无能之错 

羊水栓塞、子宫破裂、脐带脱垂、产后出血，是著名的“产科四大杀手”。

“一个妇产科大夫要是一辈子没在这四大杀手前栽过跟头死过人，几乎是老天罩着。如果在每一次的面对中，能第一时间识别，有效救治，化险为夷，有惊无险，可谓圆满收山的产科大家。”

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什么是医疗的本质？看向外，是悬壶济世。看向内里，应该说是“不确定”。

这一路，有很多人类所无法理解、无法掌握的。但对于医学，其实我们更相信的是“只要努力，人类终会攻克某某疾病”的乐观主义，或是“有问题，找答案，就会有答案”。

除了“不可知、不确定”，还有一个问题：即便在可控的、已有认知范围内的，如何不遗漏、不缺失、保持每一次医疗的决策质量的稳定？

在每天的ICU重症监护病房，每位病人要接受178项操作，服药、吸除肺部积液、静脉置管、插导尿管……每项操作都有风险，但医护人员的操作错误率只有1%；对于一个昏迷的病人来说，仅仅在床上躺着就可能会出问题：他的肌肉会萎缩，骨质会变得疏松，身上会长出褥疮，血管开始栓塞……

现代医学日益复杂，而且所有复杂的医疗操作都要人来完成，错误便不可避免。行医最难的一点是：医生这个职业必须从自己犯的错误中学习和成长，但是错误是犯在活生生的病人身上。

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遍数要求错误越少越好的行业，标准最高的可算是：飞行、建造摩天大楼、医学。飞行这一行的错误基于已知，而医学面对的诸多未知的、关联的身体各系统反应。

有专家把人类的错误分作两类：“无知之错”和“无能之错”。

面对不确定带来的，是“无知之错”。但还有“无能之错”，作为人，存在人生来就有的认知缺陷。任何一个需要我们掌握复杂性和大量知识的领域，都难以避免“无能之错”。

人类为什么会犯错？

一是知识有限；二是能力不足；三是无法克服的“必要错误”。

自打进医学院起，我们许多次听老师这么说：一位练就的名医，后面肯定站了一排鬼魂。

即便“好医生”也会犯错。“好医生”在犯错后，除了深知人的局限之外，还会陷入深深的自责、自我怀疑、自我惩罚。那些“好医生”们无法公开分享，只能独自消化，一位外科医生在此之后，会在手术台上变得优柔寡断、逃避做决定。如果走向另一个极端，就是过分的自我防御。

而病人，永远是期待医生不犯错的，起码不要在自己这里犯错。但哪怕医生是给自己最亲的人看病，也难免犯错，甚至更多。在医生圈子里，甚至有一种说法，就是给越熟悉的人看病，反而越容易犯错误。所以外科医生们很少亲自给家属开刀，而是托付给别的医生去做。

3 面对病人，医生是如何思考的？

医生的思维中，存在着理性的因果推断，也存在着直感。这些方式中，包含着人类思维的局限。

大约80％的医学错误是可预知的智力陷阱、认知错误造成的，而这些错误，只要是人，几乎无一幸免。只有20％是和技术错误有关的，比如：混淆了检查结果或是难以辨认的笔迹……

关于医生是如何思考的，在西方有不少研究。

“造就专家的一个因素是，他们能把越来越多的问题解决过程，转入自动状态。”经过多次重复后，许多思维过程和环节成为自动状态，不需付出太多精力，就像熟练开车一样。但对于新病例新情况，则需要有意识的思考，常需更多时间以得到解决方案，更容易犯错。

与电脑相比，人类的思维不可重复性偏多：一方面，我们很容易被各种因素影响，比如：所见事情的顺序、最近的经历、干扰和偏差、信息的组织方式……其次，在考虑多因素方面，人的思维并不擅长。有时，我们会给某些因素过高的权重，而将其他因素忽略不计。有了电脑的帮助，人的思维才能更一贯，更准确。

当一个医生的诊断思考建立在特别的思维定势上，归因错误就发生了。这时诊断的动力，就像一个从山上滚下来的石头，有足够的动力让其他东西都让路。医生也是人，他就会犯以下这样的思维错误，常见的有这几种：

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错误1：“我见过这类的”

像我们大多数普通人一样，医生常常会因为一些固定思维而进入歧途。这些固定思维建立在某人的外貌、情绪状态或当时的情境之上。

所以一个流浪汉的方向感丧失，可能会被很快归结于酒精中毒，其实真实的元凶是糖尿病。

错误2：“我刚才还见过这么一例”

医生坦言，“我们所有人都会被刚才见到的所影响，或者被印象最深刻的所影响。”

如果在一月份，你的医生刚见过14个流感病人，然后你来了，肌肉疼，发烧，医生最有可能说你得了流感。但有时它也可能是脑膜炎，或者你忘了告诉医生的对破伤风疫苗的反应。

最好的防卫是：除了告诉医生尽可能全的病史；另外，当医生说“有很多这样的病例”时，警惕一点，开始问医生问题。

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错误3: “我得干点什么”

医生一般来说，当对问题的性质不太确切时喜欢干点什么，喜欢行动。这种思维上的导向，会导致各种新问题。

错误4: “我喜欢（讨厌）这个病人”

对病人的情感上的反应，是大部分医生不愿意承认的。

对于特别喜欢的病人，医生们可能会错过一个危及生命的疾病的诊断，因为他们不希望那是真的。负面的情绪，则会使医生失去判断力，有时会使医生不愿再多想多做一点。

“如果你感觉到医生对你有点恼火，他可能是不太喜欢你。最好重找一个医生吧！”大部分病人还是能判断出医生对他们的感觉的。

 

4 如何给自己选一位好医生

即使面对素质混杂的中国医生队伍，也还有人能幸运地碰到好医生。只不过，一个主动积极的聪明病人，他会通过自己的努力去找到这样的好医生，而不是“幸运地碰到”。

一个聪明的病人，求医时主动积极，他可以千方百计去交一个医生朋友或者护士朋友，打听清楚内幕。他虽然挂不上号，但能用各种真诚的方法打动一个专家，能给自己加个号……除了这些，还需动用智慧和谋略。

如何给自己选一个更好的医生呢？

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获得信息是第一步。

还算幸运，现代社会可以提供的信息，已经远远大于二十年前，甚至十年前：

我们可以查到中国名医录，可以在互联网上查到相关专业的名医名单。在每家大型医院的门诊楼，还能看到本院名医的照片、简历；

我们还可以利用医院里的导诊台，有工作人员提供咨询服务，如果你足够耐心，你的问题问得足够到位，往往也能找出本院那个最适合你的医生；

此外，互联网上还有病友组织的论坛，可以发帖咨询；

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这些信息只不过提供了社会、别人认为的好医生，并非就是适合你的好医生。那么，拿什么标准去衡量“众说纷纭”的好医生呢？

人们对西医医生的判断，有一部分依赖于年龄，或“名医”、“教授”、“专家”的头衔。对“年龄”或是“白发”的依赖，源自老中医形象中暗含的“经验”。

但对西医而言，年龄不应成为主要参考因素。如果你去看内科，“老教授”或“老专家”的号挂不到，选择一位中青年医生，虽然挂号费便宜，但不代表他能提供的医学服务质量就会差。

现代西医发展到今天，更多是以“循证医学”为主线，辅以个人经验、临床思维，对病人个体情况的把握。中青年医生摄取国内外同行信息更积极，阅览网上医学最新进展、参加国际会议交流更无障碍，思维方法也会更创新。

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医德、医术、学术，是医生评价体系中囊括的几个要素。但随着各要素权重的演变，今日医疗圈内更多的评价，过分重学术。发文章不断，但不拿听诊器，不会看病的名医，并不少见。

聪明病人怎么给自己选一个好医生？

在医生圈内评价体系中，一个医生更多的是看他的学术成就，他的行政头衔。这些都会更多地给医生带来本领域的地位。

但对具体的病人来说，更重要的是：人情味和医术。如果实在不能兼备，那就医术吧。这是最理性的一种选择。

怎么去了解一位医生真正的医术，是需要去多问问圈子里的人，多看几个医生比较才能知道结果。可惜的是，在这两方面，目前都没有现成的名单，只能我们自己去研究、去判断。

最直接的办法是，交几个医生朋友或者护士朋友，然后去打听：本院的医生如果有朋友需要看这类的病，他们会找哪个医生看。如果能向同行大夫二次求证，那会更好。如果对一位医生的诊疗意见不太确信，也可以在事后再多找一位医生二次求证。同样，尽量去找那些圈里人看病会找的医生。

5 做一个聪明的现代病人 

现代医疗风格已经在寻求变化。从前是，医生下命令，病人去执行。现在则提倡：优秀的医疗服务，是医生和患者一起协作。

有人曾解析中国的医患关系：今日中国，医生不会看病，病人也不会看病。看病是医生的事，也是患者的事。作为病人，我们在要求医生给予温情和关注的同时，自己能不能也有效地去做些什么？

沟通是成功看病的第一技巧。在医生和病人的关系里，无时无刻不面临着沟通的难题和困境。我们都缺少有效沟通的常识：首先去了解对方，然后争取让对方了解自己，真正做到“知彼解己”。

“在这个充满动荡、人声鼎沸的年代里，我们只有学会相互倾听才能避免混乱，安然度过。”

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高度专业信息掌握在手，使得医生大多数是一群希望有控制权的人。他们希望表现权威，喜欢那些听话、少提问题、服从安排的病人。但这类被医生所喜欢的病人，常因为失去了思考、表达想法的机会，使得医生无法得到治疗的反馈，也无法感知自己在思考时可能错失的角度和会犯的错误。最后，治病更多地变成了医生自说自话、一意孤行的独角戏。

病人自轻自贱，认为自己本来在医院里就应是“弱者”。重演着过时的医疗模式：“医生下命令，病人去执行”。

有人做过调查，在美国，医生一般在病人开口“18秒”之后，不再倾听，认为病人说得太多。病人呢？只有五分之一，会主动说自己希望做什么检查。

这“五分之一”的现代病人，是聪明的。这种聪明包含了几方面：主动提供信息、要求得到更多信息，表达尊重和肯定，积极沟通，自己动手做能胜任的事情——接受患者教育，阅读和疾病有关的知识，了解身体，了解生命科学的可为和不可为。

现代聪明病人，是在沟通中积极引起对方注意、促成好感、主动对话的病人。他能把自己一次看病的收获，通过自己的努力达到最大化。但这并不是说，他粗鲁好斗、让人讨厌、质疑医生、不尊重医生。

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现在的医生，面对病人时，更多精力是在关注疾病的技术解决方法，绝少去关心那个得病的人。

这些“注意力稀缺症”患者，他们一个上午在门诊会面对几十个病人，这几十个病人中每个人还会有不同的病史，不同的用药组合，不同的病情发展阶段……这些信息，像一片海洋，稀释了你作为独特个体病人的出现。

在医生已经疲惫地看完二三十个病人后，你这时出现了。怎么在有限的几分钟内留给他深刻的印象？唤起他稀缺的注意力？让他面对你时精神高度集中，状态良好，给你提出最好的治疗方案？

这就是我们需调用智慧，去琢磨的环节。

医生不是一天两小时好状态的厨子，我们出现在他面前的那刻，很难说是他精力最充沛、精神最集中的时刻。不能选择出现时间和出现时的背景，但我们可以通过主动积极的努力，来唤起医生稀缺的注意力，最后争取最优的医疗，服务于自己的健康。

不要以为出现在门诊室的那几分钟，是稀松平常的几分钟。真正聪明的病人，会利用好这时间，尽可能赢得医生的帮助，解决自己的健康问题。

医生和患者永远是势不两立的敌对方吗？两个凡人之间的沟通，最柔软之处在于——坦率和真诚。

本文作者 常青，协和医学博士，留美博士后。