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二胎来袭，高危儿怎么应对

高危儿的干预不同项目的推荐等级

高危儿是指在胎儿期、分娩时、新生儿期具有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿，他们可能在婴儿期表现出临床异常，但还不足以诊断脑性瘫痪；也可能临床表现正常。他们发生功能障碍后遗症或发育落后的风险较没有高危因素的婴儿高，因此，对这一特殊群体的早期监测、随访管理、必要时给予早期干预十分重要。

高危儿干预

一、新生儿期体位性干预

证据

在早产儿尚未足月时，利用支撑物使其保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动，可以改善足月时的姿势、促进伸肌-屈肌的平衡发育、降低肢体僵硬。但其长期效果尚不明确[57] （1 个Ⅰ级证据）。

俯卧位可以预防早产儿的姿势、功能不对称性[58] （1 个Ⅱ级证据）。

俯卧位可以改善早产儿的氧分压、氧饱和度、功能残气量，尤其是合并呼吸系统疾病的患儿，如支气管肺发育不良、呼吸窘迫综合征、氧气依赖、需要辅助通气等，并有助于撤掉呼吸机[59—60] （2 个Ⅱ级证据）。有研究发现对于不需要吸氧的健康早产儿，俯卧位和仰卧位下氧饱和度无明显差异[61] （1 个Ⅲ级证据）。

早产、低出生体重儿易发生胃食管反流，俯卧位可以有效地减轻胃食管反流程度和持续时间[62—65] （4 个Ⅲ级证据），左侧卧位也存在同样的作用[62—63] （2 个Ⅲ级证据）。

俯卧位时新生儿的觉醒能力降低，增加猝死的风险，美国儿科协会建议新生儿避免俯卧位睡觉，采取非俯卧位睡觉的姿势[66] （1 个Ⅱ级证据）。

袋鼠式护理（将早产儿以皮肤贴皮肤的方式放置于妈妈的乳房之间）可以降低早产儿对疼痛的反应，有助于保持早产儿生命体征的平稳及增强其舒适度，并且可以改善早产妈妈的焦虑情绪[67—68] （2 个Ⅰ级证据）。

推荐

1.利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动，可以改善姿势、屈肌-伸肌的协同发育（推荐强度A级）。

2.建议对于需要辅助供氧的早产儿，在持续心电监护的情况下采取俯卧位改善血氧饱和度（推荐强度B级）。

3.对于有胃食管反流的低出生体重儿，建议在密切监护下采取俯卧位或左侧卧位（推荐强度C级）。

4.建议新生儿采取非俯卧位的睡觉姿势（推荐强度B级）。

5.对于早产儿，推荐采用袋鼠式护理方式（推荐强度A级）。

二、高危儿口面部运动干预

证据

没有足够的循证依据证明对存在口腔感觉-运动缺陷和吞咽问题的患儿进行口腔运动训练是有效果的，缺乏设计良好的随机对照研究[69—70] （2 个Ⅳ级证据）。没有明确的证据证实口腔运动训练对言语发育障碍的患儿是有效的[71] （1 个Ⅳ级证据）。

对高危儿使用安抚奶嘴可以降低其疼痛反应、缩短住院时间，建议在NICU对早产或患病的婴儿使用安抚奶嘴，但其长期效果不明[72] （1 个Ⅰ级证据）。

推荐

1.对口腔感觉-运动缺陷的患儿进行口腔运动训练的效果缺乏循证依据（推荐强度D级）。

2.建议在NICU对早产或其他高危儿使用安抚奶嘴, 可以降低其疼痛反应、缩短住院时间，但其长期效果未知（推荐强度A级）。

三、高压氧治疗

证据

高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）始于上世纪60 年代末，国外学者用于抢救新生儿窒息；80 年代末开始国内学者将HBO广泛应用于新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的治疗。但是，目前国内外对于高压氧的疗效存在争议[73] （1 个Ⅳ级证据）。研究表明HBO可以改善HIE预后，降低死亡率[74] （1 个Ⅱ级证据）；国内20 篇文献Meta 分析发现用HBO治疗可降低HIE足月新生儿的病死率和神经系统后遗症[75] （1 个Ⅰ级证据）；HBO可以显著改善儿童脑外伤的预后和生活质量，减少并发症的风险[76] （1 个Ⅲ级证据）；HBO对于儿童孤独症患者是安全有益的[77] （1 个Ⅲ级证据）。但是，国外权威机构对于HBO临床治疗脑损伤儿的文献较少，且其内容均不支持HBO的应用，如对未成熟儿的视网膜和肺支气管发育会有不良影响[78—79] （2 个Ⅰ级证据）；HBO治疗儿童脑性瘫痪缺乏疗效[80—81] （2 个Ⅱ级证据）。

推荐

1.对于足月新生儿缺氧缺血性脑病、脑外伤予以推荐（推荐强度B级）。

2.高压氧对于未成熟儿的视网膜和肺支气管发育有一定的影响，不予推荐（推荐强度B级）。

四、水疗

证据

在现代医学中，水疗（hydrotherapy）已广泛应用于临床上各种疾病的辅助治疗，如高危儿早期干预、脑损伤康复等。其中有关水疗对缺氧缺血性脑病、脑瘫、自闭症等的治疗效果在国内外已有不少报道，但针对高危儿的报道较少，其结果不尽相同。在国内，单纯水疗或与中医结合的药浴等可以改善高危儿粗大运动功能及肌张力[82—86] （5 个Ⅱ级证据），但都没有多中心扩大临床试验，水疗方法也各异，仍需进一步研究。相比之下，国外对水疗仍存在较多争议，缺乏实质性支持水疗的有效证据[87—88](1 个Ⅰ级证据，2 个Ⅱ级证据)，但可改善肺功能[89] （1 个Ⅱ级证据）。另外，Halliwick 水疗对自闭症患儿的社会交际及行为能力有改善作用，但数据来源均非随机对照试验，需进一步研究[90] （2 个Ⅲ级证据，2 个Ⅳ级证据）。

推荐

水疗可运用于高危儿的早期干预，但疗效缺乏有力的循证证据（推荐强度C）。

五、高危儿的早期感觉和运动干预

证据

鸟类及哺乳类动物实验都证实感觉发育是按照一定顺序进行的，如果打乱了此顺序，会影响认知发育[91—92] （2 个Ⅳ级证据）。假定人类的感觉发育也是按照同样的顺序进行，即：触觉、运动觉、嗅觉、听觉、视觉，那么，早产儿出生后，在子宫内可以体会的感觉减少（如伴随母体运动产生的前庭觉），而其后发育的感觉刺激却提早出现（如听觉和视觉）。这些改变对早产儿的具体影响尚未明确。因此，目前尚不能提供针对高危儿早期给予什么类型感觉刺激是合理的证据[91—92] （2 个Ⅳ级证据）。对早产儿进行补充性感觉刺激的潜在益处及危害尚存在争议[93] （1 个Ⅳ级证据）。但有研究报道对高危儿在出院前1 周指导妈妈并且在其出院后的3 个月内进行早期感觉-运动干预，可以改善认知功能，但远期效果不明[94] （1 个Ⅰ级证据）。对高危儿在足月后进行神经发育学疗法、姿势摆放和运动刺激等治疗后，发现缺乏循证依据证明对运动发育具有促进作用[95] （1 个Ⅰ级证据）。早期感觉-运动干预可以改善高危儿的神经行为及母亲的精神健康，但对于是否促进运动发育没有明确的循证依据[96] （1 个Ⅲ级证据）。2 项关于早期康复干预对于运动发育影响的循证医学研究正在进行中，尚未得到明确结论[97—98] （1 个Ⅰ级证据，1 个Ⅱ级证据）。对早产儿、极低出生体重儿出院后实施随访管理，其父母在专业人员指导下学习针对性的抚养方式，可以促进发育和行为表现，可以降低母亲的焦虑情绪，并且可以持续改善高危儿的运动发育[99—100] （2个Ⅰ级证据）。

推荐

1.对于高危儿是否进行补充性的感觉刺激、何时进行感觉刺激以及进行何种类型的感觉刺激尚未定论（推荐强度D级）。

2.早期康复干预可以改善高危儿的认知（推荐强度A级）。

3.目前早期干预对于运动发育的影响尚不明确，循证研究性依据不足（推荐强度D级）。

4.对高危儿实施出院后随访管理，并在专业人员的指导下由家长对高危儿进行合理抚养，有助于改善高危儿的行为、父母的心理及部分高危儿的运动发育（推荐强度A级）。

六、针对高危儿的家长指导

证据

根据脑的可塑性和多系统发育理论，后天的抚养方式及环境对婴幼儿发育至关重要，所以将针对性的康复干预融入实际生活有助于高危儿各种技能更好地发育。指导高危儿家长早期干预方法并与实际环境和日常生活相结合有助于促进高危儿发育。有研究表明：通过随访管理早产儿和极低出生体重儿，并由专业人员及时指导其父母学习针对性的抚养方式，可以促进高危儿发育和行为表现[99—100] （2 个Ⅰ级证据）。

推荐

凡是存在早期干预指征的高危儿，应在专业人员定期指导下，家长可以在日常生活中参与干预（推荐强度A级）。

七、高危儿的随访管理

证据

随着围产医学的发展，危重新生儿存活率不断提高，同时各种残障如脑瘫的发生率也提高，对高危儿进行有效的系统管理已成为儿科医生、预防保健人员等非常重要的任务。高危儿应该得到全面、连续、规范的随访管理服务。在对支气管-肺发育不良、脑室周围出血等高危儿的随访中发现，其18月龄时的功能情况与后期发育有重要关联，5—6周岁作为随访节点较能发现各种发育问题，随访内容包括生长发育、各项神经学检查及评估（运动、语言、认知等），同时建议采取多学科团队式协作，以更好地进行高危儿随访管理工作[101—102] （1 个Ⅰ级证据，1个Ⅱ级证据）。

推荐

1.建议采取多学科团队式协作进行高危儿随访管理（推荐强度B级）。

2.对所有高危儿应进行长期、全面、规范的随访管理。建议在6 月龄以内每月或每2 个月随访1 次，6 月龄—1 岁期间每3 个月随访1 次，1—3 岁期间每半年随访1 次，3—6 岁期间每年随访1 次，根据实际需要可增加随访频度。随访内容包括生长发育、各项神经学检查、早期筛查量表及相关诊断性评估量表的运用（运动、语言、认知等）（专家共识）。