医护网

下腔静脉滤器植入的介入治疗

下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉（inferior vena cava，IVC）系统栓子脱落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而设计的一种装置，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VET）的治疗以抗凝为主，近年来手术取栓、导管溶栓、导管吸栓等各种有效的治疗方法不断出现，但都离不开下腔静脉滤器的保驾护航， 然而IVCF作为一把双刃剑，长期放置可引起并发症。 下腔静脉滤器的分类 下腔静脉滤器分为永久性腔静脉滤器、临时性腔静脉滤器、可回收永久性滤器。目前临床常用的可回收滤器有Cordis滤器、Aegisy滤器、Cook滤器和最近新上市的Denali滤器，各有其特点。鉴于滤器长期置入后存在并发症，因此目前发展最快的是可回收式滤器，正逐渐取代永久滤器，在临床上应用越来越广泛。 目前临床IVCF应用较为泛滥，并未完全遵从IVCF应用指征，遂临床上有关IVCF置入的并发症逐渐增加。 绝对适应症 1. 已发生肺栓塞或下腔静脉、髂股腘静脉血栓形成的患者有下列情况之一者：（1）存在抗凝禁忌症者；（2）在抗凝过程中发生出血等并发症；（3）经充分抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。 2. 肺动脉栓塞，同时合并下肢深静脉血栓形成者。 3. 髂、股静脉或下腔静脉有游离血栓或大量血栓。 4. 诊断为易栓症，且反复发生肺栓塞者。 5. 急性下肢深静脉血栓形成，预行导管溶栓或血栓清除者。 相对适应症 主要为预防性滤器置入，置入需谨慎。 1. 严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成。包括：（1）闭合性颅脑损失；（2）脊髓损失；（3）下肢多发性多骨骨折。 2. 临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。 3. 慢性肺动脉高压伴高凝状态。 4. 高危因素患者，如长期制动、重症监护患者。 5. 高龄、长期卧床伴高凝患者。 绝对禁忌症 1. 慢性下腔静脉血栓。 2. 下腔静脉重度狭窄。 相对禁忌症 1. 严重大面积肺栓塞，病情凶险，已生命垂危者。 2. 伴有菌血症或毒血症者。 3. 未成年人。 4. 下腔静脉滤器直径大于或等于备用滤器最大应用直径者。 研究证实，ICVF置入后可有效降低PE发生率，但另一方面，ICVF置入后相关的并发症也逐渐引发临床的关注。早期可出现放置位置错误、血肿、对侧下肢深静脉血栓、PE、放置部位血栓形成等。长期置入存在IVC阻塞，肺栓塞和肺栓塞复发，滤器变形，滤器移位、迁徙至右心和肺动脉，滤器支脚穿透血管壁，滤器折断，穿刺点出血、血栓形成，感染等严重致死性并发症。 因此，若病情许可，建议回收滤器，但滤器回收受很多因素影响，包括滤器移位、变形、断裂，滤器倒钩刺破IVC壁、粘连，滤器内血栓，滤器倾斜、回收钩贴壁等，其中滤器内血栓及滤器倾斜所占比例最大。        滤器内血栓形成原因及对策 其原因主要包括：（1）ICVF置入导致IVC血流动力学发生改变；（2）患者处于高凝状态，IVCF作为一种体外异物诱发血栓形成；（3）来自下肢深静脉内脱落的血栓；（4）下肢病变向上延伸到IVCF。 处理原则首先要明确血栓存在，多角度造影排除侧支血流冲击影响。明确后根据血栓形成的不同时期而采取不同治疗措施，对于新鲜血栓给予抽吸、溶栓；对于大量血栓陈旧性血栓者，ICVF无法回收者，给予球扩开通，但对于少量机化血栓，滤器可回收者直接给予回收。 滤器倾斜原因及对策 其原因主要包括滤器释放位置过低，释放时滤器轴心发生倾斜，回收钩贴壁，或受呼吸运动及主动脉舒缩等影响，导致ICVF移位、倾斜，长期刺激导致IVC组织增生包裹回收钩。 目前临床主要回收方法主要包括：（1）使用金属鞘等器械拨撬回收钩，回收钩贴壁解除后采用常规方法取出；（2）采用支气管镜钳直接抓取滤器主体回收；（3）采用加硬导丝辅助后常规法取出。 除此之外，滤器精准的释放可有效降低滤器回收失败率：（1）首先要了解各款滤器的特性及释放手法；（2）保证滤器释放时的轴心位置；（3）释放位置不宜过低，尽量避开迂曲的下腔静脉；（4）释放时稳住推送杆，不要前推，以免造成滤器释放不良或偏斜，释放时要调整滤器的轴心位置。 ICV作为一把双刃剑，临床应用要严格把握滤器置入指征，尽量选择临时性滤器 ，给予及时取出。