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“阿尔卑斯山”上的动脉瘤手术

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。Hunt及Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分为五级：

Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。

Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。

Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。

Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。

Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。

小脑后下动脉(PICA)的行程较为迂曲，形状就像是瑞士阿尔卑斯山，主要是由椎动脉发出，为椎动脉在颅内段的最大分支，左右各一。多数起至椎动脉的中1/3，约相当于延髓橄榄中或下1/3水平，距椎基汇合点约1.2～2cm，其次为椎动脉下1/3和上1/3。同时，PICA起源的变异较多，较常见的有发自基底动脉(10%)、与同侧小脑前下动脉(AICA)共干(6%)、由AICA发出(约2%)或由对侧PICA发出(6.8%)。

现报道一例小脑后下动脉动脉瘤成功栓塞一例：

1.患者老年女性，69岁，突发意识不清3小时于2016-12-10入院。

2.既往有高血压病史15年；支气管哮喘10年；冠心病5年。

3.查体：处于朦胧状态，查体不合作，颈抵抗，双眼右侧凝视，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌张力高，肌力不合作，双侧Babinski征阳性。出血分级为Ⅲ-Ⅳ级。

4.查头颅CT：见脑室积血、双侧侧裂池，环池密度增高，幕上脑室扩张（图1-2）。

5.化验：凝血四项、生化免疫、血常规、电解质基本正常。

6.入院诊断：1.自发性蛛网膜下腔出血 2.动脉瘤破裂？

7.治疗计划：①.严格卧床、控制血压、预防脑血管痉挛。②.行全脑血管造影术，右侧椎动脉造影见右侧小脑后下动脉近段距离开口约2cm处见一囊状动脉瘤，宽颈，大小约5*4mm，3D成像见瘤璧欠光滑，未见明显造影剂外溢现象，载瘤动脉近心端重度狭窄（狭窄率约为70%）（图3-4）。

术后诊断为：①.右侧小脑后下动脉动脉瘤②.右侧小脑后下动脉重度狭窄

8.方案：①因该动脉瘤为宽颈，准备支架辅助栓塞，但是载瘤动脉近心端重度狭窄，且动脉走形迂曲，尽可能不放支架。②尽可能防止小脑后下动脉闭塞，出现小脑后下动脉综合征：眩晕、呕吐、眼球震颤；交叉性感觉障碍；同侧Horner征；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；同侧小脑性共济失调。

 

9.手术过程：导引导管进入右侧椎动脉内，将微导管送入右侧小脑后下动脉动脉瘤腔内，在一微导管（Rebar-18）辅助下，推入四枚弹簧圈进行栓塞，在保留载瘤动脉通畅情况下，将动脉瘤腔致密栓塞。造影见右侧椎动脉、基底动脉、右侧小脑后下动脉、双侧大脑后动脉通畅，远端血管显影良好。（图5-6）

10.术后复查头颅CT见蛛网膜下腔出血未见增多（图7~8）。

此动脉瘤为后循环宽颈动脉瘤，应用微导管辅助技术成功致密栓塞动脉瘤，既保留了载瘤动脉的通畅又为患者省去了放入支架的费用，以及避免患者长期服用双抗药物治疗。

目前患者意识处于朦胧状态，可简单从嘱，双侧瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢活动正常，肌力正常。

下步治疗计划：防止脑血管痉挛、防止脑积水、防止长期卧床并发症等。