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锡霞周末病例分享：心因性咳嗽

主诉：持续性咳嗽3月，加重3周。

现病史：患儿，男，13岁。3月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，日间为主，咳嗽声音响亮，无犬吠样咳嗽、声嘶。病程中无发热，无气促、喘息、呼吸困难，无咯血、胸痛、胸闷，无反酸，无盗汗、乏力。3周前患儿咳嗽加重，影响日常生活及学校出勤。病后先后予以强的松口服（1次/天）及布地奈德吸入（2次/天）2周、大环内酯类口服抗感染7天，后至耳鼻喉科就诊，予以鼻用激素2周及鼻减充血剂治疗，咳嗽均无好转。否认病前呼吸道感染史，自诉家庭及学校生活关系和谐。

个人史及家族史：生长发育史无特殊。既往无类似病史。2岁时患儿“喘息性支气管炎”，治疗后痊愈，12岁时有“腹痛”史，予以“抑酸”药物口服后好转。否认结核接触史，家族中无类似病人。

体格检查：生命体征平稳，神清、反应可，心、肺、腹、神经系统查体均未见异常。

辅助检查：食道钡餐：未见胃食管反流。胸部X片、肺功能均未见异常。抑酸治疗（奥美拉唑20mg/次，Bid，共6周）无效。24小时咳嗽频率记录（通过24小时咳嗽记录仪记录，见图1）：1pm至11pm，咳嗽约50~70次/小时，12pm至次日8am，咳嗽少见。

临床诊疗经过：入院后行相关检查，结合临床表现及抗感染、抗哮喘、抑酸治疗无效，除外其他慢性咳嗽常见原因后，考虑心因性咳嗽可能。追问病史，发现患儿在学校生活中，经常被同学欺负、嘲笑，故与家属及学校老师沟通，有意识增加对患儿关爱，处理学校中的同学关系。经过以上心理、行为干预，患儿咳嗽逐渐好转，回到学校正常学习，数周后咳嗽完全消失。

病例讨论：

本病例有如下特点：①患儿男，13岁，病程长；②以日间干咳为主，夜间咳嗽基本消失；③体格检查、辅助检查未见明显异常；④抗感染、抗哮喘、抑酸治疗无效；⑤有明确的学校生活关系不和谐情况；⑥心理治疗及行为干预有效。

该病例诊断明确：心因性咳嗽。心因性咳嗽多见于学龄期和青春期儿童，多作为一种除外性诊断，其临床特征及诊断线索：（1）年长儿多见；（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；（3）常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；（4）除外其他原因引起的慢性咳嗽。在本病例中，早明确诊断，则可避免不必要的检查及用药。夜间入睡后咳嗽消失是心因性咳嗽较为特征性的表现，而临床实践中发现，父母对咳嗽频率的主观陈述往往欠可靠，可能过分夸大夜间咳嗽。通过24小时咳嗽记录仪可以客观准确的记录咳嗽昼夜变化，为早期诊断提供有力的线索。