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剖析命悬一线的主动脉夹层

主动脉夹层，好多医生都谈虎色变的疾病，到底是什么模样呢？

主动脉夹层发病率低

当主动脉内膜撕裂，循环中的血液通过裂口进入主功脉肌壁层内，导致血管壁的分层，即形成主动脉夹层。人群中发病率约为 5-30/百万，文献报道男女比例2:1-5:1 不等，好发年龄近侧 AD 高峰年龄 50一55 岁，远侧 60一70 岁，发病多见于春冬季。一般上午 6一10 时，下午 2一4 时好发。其中腹主动脉夹层（AAD)，发病率更低，具体不详，有文献报道为 AD 的 2.5%。

主动脉夹层症状不典型

有文献报道 58 例急性主动脉夹层症状：以疼痛为主要症状者 50 例（86.2%），疼痛以突发、剧烈、撕裂样疼痛为主伴大汗 35 例（60.3%）。主要表现为胸痛、背痛、胸背痛为主。

38 例（65.5%），其余有伴腰痛、上腹痛等。以非疼痛为主要症状者 8 例（13.8%），主要表现肢体麻木、活动障碍 4 例（6.9%)，以晕厥为首发症状者 2 例 (3.4%)，胸憋伴大汗 1 例 (1.7%)，休克 1 例 (1.7%)。

所以，由于症状隐匿容易麻痹我们的神经。故一旦高度怀疑宁可错杀一千，决不放过一个，坚决一查到底。

主动脉夹层的确诊方法有限

1. 一般性检查

① 心电图检查：可显示左室肥大、非特异性ST-T改变、急性心肌梗死或正常心电图 ，故无特异性。

② 胸片：可出现主动脉影增宽或纵隔增宽。

③ 心脏超声检查：可发现主动脉腔内有漂浮内膜回声、主动脉瓣关闭不全。当然都无特异性。

2. 确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：CT 血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）、数字剪影血管造影（DSA）。

① CTA 断层扫描是目前最常用也最广泛、最紧急情况下的诊断方法。判断顺速，时间短，临床工作期间，我们常称为救命的方法。救患者，争取手术时间；救医生，有效防止漏诊。

② 主动脉 MRA，诊断更清晰，可惜扫描时间较长，循环状态不稳定的急诊患者不可用，体内有磁性金属植入物的病人也不可用。反正万不得己，急诊不能用。病情稳定了可以考虑。

③ 数字剪影血管造影（DSA），黄金标准，但目前多只在腔内修复术或支架置入时应用。不作为术前诊断筛选噢。

主动脉夹层的病机及分型

高血压被认为是 AD 的最重要的易感因素，存在于 70％一90％ 的患者中，在远端夹层中更为常见。

其中脉搏的陡峭度和血压是促使夹层蔓延的二个最重要的力学因素。当然也有研究表明，AD 的发生与主动脉某段平滑肌细胞的基质金属蛋白酶（MMP）活性改变，导致主动脉壁更为脆弱有关。

还有动脉粥样硬化钙化的溃疡斑块破裂，也会造成内膜撕裂。当然种种研究只是一种猜测，具有的机理尚不完全清楚。

分型： 最广泛应用的是 1965 年 DeBakey 教授等，提出的 3 型分类法。

Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。

Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。

Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为 ⅢA型；向下累及腹主动脉者为 ⅢB型。 

1970 年，Stanford 大学 Daily 教授等，提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanford A型：相当于 DeBakey Ⅰ型和 Ⅱ型，Stanford B型：相当于DeBakey Ⅲ型。目前临床都在使用。

主动脉夹层死亡率高，治疗棘手

发病突然，进展顺速，病情危重，病死率高是本病的特点。主动脉夹层的最大危害是死亡。1 周内的死亡率高达 50%，一个月内的死亡率在 60% - 70% 之间。

增强 CT 是目前最常用也最广泛、最紧急情况下的诊断方法。判断顺速，时间短，临床工作期间，我们常称为救命的方法。

治疗：包括药物治疗、外科手术治疗、介入支架置入。急诊诊断明确后，立即止痛、控制血压（100-90 / 70-60 mmHg、控制心率 60 次/分。要求达到患者最耐受剂量。如病情给我们机会，药物治疗稳定，有机会择期手术；无法等待，有条件医院作急诊手术治疗，或支架置入。