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寻找早期心力衰竭线索

早期诊断心衰的线索有哪些？

1、乏力

随着心衰程度加重，患者感到疲乏或运动耐量下降，甚至有时可以取代呼吸困难成为心衰患者的主要症状，很多患者会反映在休息时都感到疲乏无力。

2、心动过速

心率增快不仅是心衰早期表现，而且与预后明显相关。主要是患者在休息状态时出现窦性心动过速或房颤心室率加快，轻微活动时心率明显增加，休息后心率恢复慢，心率增快幅度与心衰严重程度呈是正比的。

3、呼吸加快

早期可能出现快速浅表呼吸，活动时加重。随着病情加重，呼吸频率增快，患者会出现烦躁不安，此时患者常伴有心悸症状。早期听诊中可发现呼吸音粗糙，随着心衰加重或肺淤血程度加重，听诊可能发现干性啰音，是间质性肺水肿的表现，心衰进一步发展可以听到肺底部湿性啰音，是肺泡性肺水肿的表现。此时患者不能平卧，要端坐呼吸，可以听到水泡音，再进一步发展到病情严重会出现血性泡沫状痰。

4、第三心音奔马律

生理情况下，部分儿童或青年人（＜40岁）可能有第三心音（S3）。病理情况的S3声音比较生理情况的响亮，通常出现于心室功能不全（因为舒张末、收缩末期容量负荷增加，左室射血分数升高，充盈压升高引起），见于扩张性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肺动脉高压；另外也可出现于舒张早期心室充盈过快的患者，例如贫血、甲亢、动静脉瘘、心脏左右分流的患者。

目前的研究发现，心衰时病理性S3的强度、出现时期与患者容量负荷状态有关，响亮持续存在的S3提示预后险恶，死亡率增高，治疗后S3减弱或消失提示预后较好。以往认为舒张早期奔马律心率要＞100次/分才会出现S3，其实不论心率是否＞100次/分，临床都可能出现。

临床中，可将S3作为左心衰的早期表现，仅有S3而无淤血症状时开始治疗是可以扭转病情的，不要等出现湿性啰音或泡沫状痰时才想到是急性左心衰，此时治疗的效果和预后较差。

那么，如何提高S3检出率呢？

由于病理性S3一般比较轻微，是低频的，发生于第二心音后120-200ms，所以容易漏诊或听而不闻（年轻医师心脏听诊能力较弱）。此时要保持环境安静，使用钟形听诊器轻轻加压，左侧卧位听诊，有些患者S3是间歇出现，需要反复多次听诊；右室S3在吸气时增强。

5、夜半咳嗽

患者在平卧一两小时后出现干咳，可以是肺间质和（或）肺泡间隙淤血的表现，因为平卧时回心血量增多前负荷增加导致肺淤血引起。端坐呼吸等同于夜半咳嗽。夜半咳嗽的患者再进一步发展会出现端坐呼吸。

6、夜尿增多

夜尿尿量增多也是早期心衰的常见表现。要注意，老年人因为前列腺肥大的夜尿增多是次数增加但总尿量不多。

总结发现，心衰早期表现可以从大脑（精神疲乏、无力、甚至神志模糊）→肺部（呼吸困难）→上腹部（饱胀感、食欲下降）→下腹部（夜尿增多，白天尿量减少）→下肢（浮肿）。

医生要善于发现心衰早期表现才能给予及时处理。

体格检查很有用！

体格检查对心衰早期诊断还是有一定帮助的，例如以下两个，建议年轻医生学习和掌握。

1、Abdominojugular Test腹颈反流试验

这个试验的敏感度和特异度都较高，操作时用手掌平稳加压右上腹持续≥10秒，观察颈静脉是否搏动，正常情况下是轻微升高随后降低，如果颈静脉搏动高度是持续进行性升高表示是阳性结果。这个试验主要用于诊断心衰和观察治疗效果，但要注意与Kussmanl征鉴别，Kussmanl征见于缩窄性心包炎，是在吸气时出现颈静脉高度升高。

2、颈静脉高度测量

颈静脉高度测量可以直接反应右心房压力，操作时让患者保持合适体位，不用加高枕头，测量颈内静脉搏动最高点，如果压力增高，颈部无法看到搏动，此时要将头部枕高。正常情况的颈静脉高度是7cm。