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拇外翻

拇外翻俗称大脚骨，是最常见的足部畸形。国外统计，年龄15-30岁的人群中，拇外翻发病率为3%，31岁-60岁人群中发病率9%，大于60岁发病率为16%。拇外翻畸形主要表现为拇趾向外侧倾斜，第一跖骨内翻，第一、二跖骨间夹角增大，跖趾关节半脱位，第一跖骨头在足内侧形成一骨赘。长期受到鞋子的磨擦后，局部皮肤会增厚，严重时红肿发炎，即形成“拇囊炎”。拇外翻严重时，第二趾可被拇趾挤向背侧，形成锤状指。同时由于前足主要负重区的外移，第二、三跖骨头承重增加，久之形成足底胼胝，伴有疼痛，即产生所谓的“转移性跖痛症”。另外，拇趾外翻畸形的存在使外侧跖骨应力负荷增加，骨小梁结构易受到累积性应力的作用，这种应力的过度集中会使外侧跖骨发生疲劳性骨折。拇外翻患者拇趾背伸活动受限，行走过程中身体会通过调节其他部位的活动来对此进行代偿，这样又往往会导致膝关节和腰椎的病变，严重影响健康。因此，我们要重视拇外翻畸形，严重的拇外翻需要进行必要的外科干预，以还原正常的足部生物力学。好的外科手术不仅可以解除疼痛，而且可以尽可能恢复正常的足部外形，从而使功能和美观和谐统一。

拇外翻的病因：拇外翻畸形多见于女性，男女比例约为1：40。造成拇外翻的原因很多，约一半与遗传因素有关，母亲有拇外翻，子女患病率明显增加。由于女性足部韧带较男性弱，在同等遗传条件下，更易发生拇外翻。另外，韧带的柔韧性随年龄增长而减弱，这也是拇外翻多见于中老年女性的原因。其他导致拇外翻的常见原因有：（1）穿鞋习惯。女性经常穿高跟鞋、尖头鞋，全身重量易集中在足前部，尖头鞋往往迫使前足强行挤压在狭小的三角形区域里，使得足趾长期处于不正常状态，长此以往便逐渐形成拇外翻畸形。（2）拇趾、第一跖骨、内侧楔骨所在的第一跖列的活动度增加。（3）足部结构异常。常见的为扁平足，其他结构异常有第一跖骨过长、第一跖骨内翻、拇趾旋前畸形等。（4）关节炎症。类风湿性关节炎、痛风等病变往往会破坏足部软组织和骨关节的正常平衡结构，由各种内外因素的共同作用导致拇外翻畸形。（5）其他。创伤、脑瘫等原因造成的神经肌肉性病变，往往引起足部尤其是第一跖趾关节软组织肌力不平衡，也可产生拇外翻。

拇外翻的临床表现：疼痛是拇外翻的主要症状，临床上多以拇趾外翻畸形的存在和伴有疼痛的第一跖趾关节内侧拇囊炎为主要表现。但是，畸形程度与疼痛并不成正比，畸形明显不一定有疼痛。疼痛除由拇囊炎引起外，其他如第二、三趾锤状趾及足底胼胝，也是产生疼痛症状的重要体征。随疾病的严重程度不同，其X线表现不一。

疼痛：（1）拇囊炎引起的疼痛（2）锤状趾引起的疼痛（3）足底胼胝引起的疼痛（4）外侧跖骨应力集中引起的疼痛（5）姿势性代偿引起的膝关节、髋关节及腰骶部的疼痛。

畸形：拇趾外翻、第一跖骨内翻、第一跖趾关节内侧骨赘、第二、三趾锤状趾等。

X线：第一跖趾关节半脱位，拇趾向中线移位，拇外翻角>15度，第一、二跖骨间夹角>9度为基本表现。

根据临床表现及X线改变，拇外翻的发展可分为三期：（1）早期：症状轻微，疼痛不严重，X线片第一跖趾关节无半脱位。（2）中期：拇外翻畸形明显，拇囊炎疼痛较重。X线片见拇趾近节向外侧半脱位，并出现第二趾锤状畸形。（3）晚期：除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿痛，X线片见跖趾关节出现骨关节炎表现。

拇外翻的治疗：分保守治疗和手术治疗。

保守治疗：只适用于早期病人。

1. 非特异性治疗：休息，减少活动，穿宽松的鞋子都能减轻疼痛。疼痛时可以局部涂用扶他林等外用药物，或口服西乐葆等非甾体类消炎镇痛药。热敷、理疗也有一定疗效。有时也可行疼痛部位的局部封闭治疗。但多数保守治疗手段皆是对症不对因，不能从根本上解除疼痛，一段时间后易复发。

2. 佩戴矫形支具：矫正拇外翻的支具种类繁多，不同类型和程度的拇外翻需配合不同类型的支具。通常晚上穿戴支具，每天坚持8小时，持续3个月，一定程度上可以减轻疼痛症状，延缓拇外翻进一步畸形的发展速度。

手术治疗：一旦拇外翻导致持续的疼痛或严重的畸形，就需手术治疗。手术可以减轻疼痛和纠正畸形从而改善足部功能。手术目的：最主要是为了解除疼痛。治疗目标：（1）矫正拇趾外翻畸形；（2）切除增生骨赘及滑囊；（3）矫正第一跖骨内翻，复位籽骨系统；（4）调整跖骨头负重，矫正合并畸形（胼胝、锤状趾等）；（5）稳定第一跖列。

手术治疗本身创伤较小，疼痛重者可考虑手术。手术方法很多，要依据畸形程度选择合适的方法。另外，手术技巧性很强，如操作不精细会影响整体疗效，因此，要选择有经验的医生。

手术方法：

（1）远端软组织手术：适用于拇外翻角在20度~35度，第一、二跖骨间角

（2）第一跖趾关节成形术：主要指Keller手术，截除近节拇趾近端2/3，造成第一跖趾关节的无痛性假关节。适用于拇外翻角30度~45度，第一、二跖骨间角

（3）跖骨截骨术和趾骨截骨术：种类较多。简要介绍如下几种：

1）第一跖骨远端截骨：在拇外翻矫形术中应用最普及。远端截骨可以松弛挛缩的软组织，并控制跖骨头的位置。如Mitchell手术，第一跖骨颈截骨，跖骨头外旋，恢复正常的第一、二跖骨间角，内侧骨赘切除，内侧关节囊重叠缝合。另如Austin手术，又称为Chevron手术，即第一跖骨头V形截骨，矫正跖骨头侧方移位。第一跖骨远端截骨适用于第一、二跖骨间角15度，并20度，多采用Ludloff截骨，即从跖骨近端背侧到跖骨远端跖侧的斜形截骨。

3）第一跖骨近端截骨：第一跖趾关节无明显退行性改变，拇外翻角>35度，第一、二跖骨间角>10度，可行第一跖骨近端截骨术。

改良的Ludloff截骨，从跖骨近端背侧向跖骨干中段由内向外截骨，未完全截断时，一枚螺钉固定截骨面，完全截断后，推挤跖骨远端以固定螺钉为轴向外侧旋转，再用另一枚螺钉固定，同时切除内侧多余骨质及增生骨赘，多同时施行远端软组织手术。改良Ludloff截骨术跖骨短缩少，矫形效果好，坚固内固定可使患者早期下地活动，手术通过调整截骨面使跖骨头降低，增加拇趾负重能力，减轻术前第二、三跖骨头过度负重引起的疼痛，但手术技术要求较高，一旦失败，难以补救，主要适用于第一、二跖骨间角>15度且无骨性关节炎的严重拇外翻。

第一跖骨近极端基底截骨：包括楔形截骨术、弧形截骨术等。可有效矫正第一、二跖骨间角，适用于第一、二跖骨间角>15度的患者。缺点是术后第一跖骨头抬高的发生率高，仍为第二、三跖骨头负重，不能有效减轻转移性跖骨疼痛。

4）拇趾近节趾骨截骨：适用于年龄>45岁，拇外翻角>30度，第一、二跖骨间角

（4）关节固定术：包括第一跖趾关节固定术和第一跖楔关节融合术。适用于严重的拇外翻畸形，或继发于类风湿性关节炎的拇外翻畸形，也适用于其他手术不能矫正的严重畸形。

    第一跖趾关节固定：代表性手术为Mckeever手术，将第一跖趾关节融合于近节拇趾相对于地面背屈10~15度，相对于第一跖骨背屈25~30度的位置。适用于对负重行走有一定要求、具有跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者，也可作为Keller手术或人工跖趾关节置换术后失败的补救手术。

    第一跖楔关节融合：代表性手术为Lapidus手术。可以阻止足内侧纵弓的塌陷，稳定第一跖列。主要适用于内侧跖楔关节不稳的拇外翻患者。

（5）关节置换术：目前临床应用较多的为Swanson假体，手术要求较高，只适合部分年龄较大，活动相对较少的患者。人工假体有一定的使用寿命。

拇外翻的手术方法种类繁多，现就手术方式的选择做一总结：

首先要有手术适应症，其次根据拇外翻的严重程度和畸形情况选择合适的手术方法。对于不存在关节脱位者，第一、二跖骨间角14度可联合近端截骨。对于已经存在第一跖趾关节半脱位者，选择方式如下所示。

拇外翻的预防：当发现有拇外翻畸形时，应及早防治，具体措施有：（1）适度活动，注意休息。（2）选择合适的鞋子，避免挤压。鞋跟不要太高、鞋头要宽松一些，使足趾在里面有一定的活动空间，尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。（3）做赤足运动，加强足底肌肉力量，防止拇外翻恶化。（4）每日用手指或弹性绷带将拇趾向内侧牵拉，也可防止拇外翻病情加剧。

拇外翻及时就诊时机： （1）经过减少活动，穿着宽松的鞋子，合适的功能锻炼后仍出现持续的疼痛。（2）拇外翻妨碍了日常生活。（3）出现任何肿胀或发红等炎症症状。