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母乳喂养“甲减”不是障碍：之二

3. 甲状腺激素的代谢和调控

（1）甲状腺激素的代谢

T4 和 T3 的生成和代谢在数量和质量上均存在明显差异。T4 脱碘生成 T3，导致生物学活性增加，但 T4 的其他代谢产物无生物学活性。T4 在甲状腺外组织中向 T3 的转化受到调节，因此 T3 的生成可能独立于垂体-甲状腺功能的变化而变化。T3 大部分（80%）由 T4 在甲状腺外脱碘生成，其余由甲状腺生成的 T3 主要通过脱碘发生降解，其降解的速度远快于 T4。

（2）血清结合蛋白的作用

血清中几乎所有 T4 和 T3 都处于结合状态，其中 99.95% 以上的 T4 和 99.5% 以上 T3 都与几种血清蛋白（包括甲状腺素结合蛋白、甲状腺素视黄质运载蛋白、白蛋白和脂蛋白四种）相结合。血清中结合蛋白浓度的改变对 T4 和 T3 的血清总浓度及其部分代谢会产生显著影响，然而，它们不会改变游离激素的浓度，也不会改变 T4 和 T3 的绝对代谢率。

血清游离 T4 和 T3 的浓度决定了激素的生物学活性，结合蛋白的作用是将血清中游离 T4 和 T3 的浓度维持在很窄的范围内，并保证组织可即时、持续地获得 T4 和 T3。细胞可随时摄取血清中游离的 T4 和 T3，T4 和 T3 也可迅速从结合蛋白上游离下来，几乎瞬间更多的游离 T4 和 T3 就可供使用。

（3）甲状腺激素和 TSH 之间的相互影响

血清中 T4 和 T3 的浓度升高极小的幅度，即可抑制 TSH 的分泌，血清中 T4 和 T3 的浓度降低极小的幅度，即可使 TSH 的分泌增加；由于这种对 TSH 分泌极为严格的控制，甲状腺激素分泌被维持在很窄的范围。但有一个重要例外：在非甲状腺疾病患者中，血清 T3 浓度的下降对 TSH 的分泌几乎没有影响。

TSH 可刺激甲状腺合成和分泌甲状腺激素的每一个步骤，也可刺激甲状腺组织内的中间代谢过程和许多基因的表达，并可导致甲状腺增生和肥大，但目前并不清楚 TSH 是经过何种细节达成这些功能的。

（4）促甲状腺激素释放激素（TRH）的作用

TRH 是由下丘脑分泌的一种激素，它决定着 TSH 分泌的甲状腺激素调节的调定点，它的代谢极快，血浆半衰期约为 3 分钟，它的分泌可能是脉冲式的，当 TRH 缺乏时，随之可出现「甲减」。对于正常人给予外源性 TRH 可使血清 TSH 的浓度呈剂量依赖性升高，该反应在「甲减」患者中增强，在「甲亢」患者中减弱。

4. 孕期「甲减」和「亚甲减」的诊断

2011 年 10 月美国甲状腺学会（ATA）指南提出不同孕周 TSH 正常参考范围如下：

妊娠早期（13 周末以前）：TSH  0.1~2.5mIU/L。

妊娠中期（14~27 周末）：TSH  0.2~3.0mIU/L。

妊娠晚期（28 周及其后）：TSH  0.3~3.0mIU/L。

在妊娠期若 TSH 超过以上标准，则要检测游离 T4 的水平，若游离 T4 同时增高，则诊断为孕期「甲减」；若游离 T4 正常，则视为孕期「亚甲减」。

「亚甲减」确立后还需要进一步检测抗甲状腺过氧化物酶抗体，若该抗体阳性，则需要给予补充甲状腺素治疗。该抗体阴性则可以观察而暂不予治疗。