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瘙痒症也可以是肝肾等系统性疾病引发

2016-09-27 皮科周讯

瘙痒症是皮肤科最常见的疾病，严重影响患者生活质量。10-50%的持续性瘙痒成人患者中，瘙痒是诊断潜在系统系疾病重要皮肤表现指征，如肾功能不全、胆汁淤积、血液疾病或恶性肿瘤出现的征兆（Etter和Myers，2002； Zirwas和Seraly，2001）。本文综述了不同系统性疾病中的瘙痒症。发现了解瘙痒症的病因对缓解瘙痒症患者病痛至关重要。

1瘙痒

瘙痒，因为其难以描述和定义而存在广泛的争议。已经提出了各种间接定义包括引起抓挠欲望感或皮肤刺激的不适感。

瘙痒冲动从外周神经传至脊髓背侧角、然后通过脊髓前联合，沿脊髓丘脑束上升至丘脑对侧板核层。三级神经元中丘脑皮质束通过完整的丘脑网状激活系统将脉冲传递至大脑皮质层若干区域。瘙痒可由一些化学物质引起，如组胺、前列腺素、蛋白酶和P物质（图1）。本文综述了不同内源性疾病中的皮肤瘙痒症状。引发全身性瘙痒的病因如下。

图1：皮肤瘙痒神经通路

代谢性疾病：慢性肾衰竭（透析）和肝病伴或不伴胆汁淤积。

感染病：人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒。

血液系统疾病：缺铁、真性红细胞增多症。

内分泌失调：甲状腺疾病、糖尿病。

副肿瘤性疾病：淋巴瘤和实质性肿瘤。

2尿毒症性皮肤瘙痒症

所有系统性疾病相关的瘙痒中，肾功能受损可能是最常见的潜在病因。在老的病例研究中，高达90%患者患有瘙痒症，而目前约20%到50%患者受累。

尿毒症性皮肤瘙痒（UP）是终末期肾病患者常见的并发症之一，急性肾功能衰竭患者则未见。50-90%进行腹膜透析或血液透析的患者具有瘙痒症状，通常在透析开始6个月后出现，由局部轻度瘙痒发展为泛发性严重瘙痒。

尿毒症性皮肤瘙痒潜在发病机制取决于多种因素，包括皮肤干燥、继发性甲状旁腺功能亢进、二价离子异常、维生素A过量、周围神经病变和神经系统改变、炎症、血液透析患者肥大细胞异常增殖、血清素浓度升高或与其他混合因素使然。然而，目前数据表明免疫系统和阿片系统起到核心作用。

已提出糖基化及晚期糖基化终末产物（AGES）在角质层的累积可能为尿毒症性皮肤瘙痒的潜在病因。25%尿毒症性皮肤瘙痒患者，接受透析时或之后不久瘙痒加剧，可能由透析膜抗原致敏所致。最近的一项非对照研究显示，高通量聚甲基丙烯酸盐透析膜的使用与瘙痒评分显著降低有关。

干燥症或皮肤干燥是正接受透析治疗患者最常见的皮肤表现。Morton等人对维持性透析治疗的尿毒症患者瘙痒的发病率和严重度进行了评估，结果显示与无尿毒症性瘙痒的透析患者相比，进行血液透析或腹膜透析的瘙痒患者皮肤水化作用显著降低。

然而，Yosipovitch等人和ST？hle-b？ckdahl未发现皮肤瘙痒严重度与皮肤干燥客观参数之间的关系。据推测，尿毒症性干燥症即使不是引发瘙痒的主要原因，也对缓解瘙痒有恶化作用。

终末期肾脏疾病（ESRD）性瘙痒的临床特点多变。三分之二的患者表现为泛发性瘙痒，而其余发生率从高到低包括背部、面部、动静脉瘘臂。瘙痒可为持续性或间歇性，通常在夜晚加剧。尿毒症引发严重瘙痒，特别是在夏天，一些患者自述在接受透析或之后不久出现瘙痒。

尽管发现有组胺释放，但未发现血浆组胺水平与瘙痒严重度之间的关系，尿毒症患者抗组胺药缺乏疗效表明血浆组胺对尿毒症性瘙痒无明显作用。

贫血与促红细胞生成素改善后一周，瘙痒改善，可能由于组胺释放的细胞因子减少导致血浆组胺浓度降低。

继发性甲状旁腺功能亢进症是透析患者又一常见问题。继发性甲状旁腺功能亢进导致皮肤中钙盐和镁盐沉淀，从而导致肥大细胞脱颗粒以及组胺和5-羟色胺释放。据报道，甲状旁腺次全切除术后瘙痒明显缓解，甲状旁腺切除术后瘙痒完全消失。另一方面，并非所有的严重甲状旁腺功能亢进症患者患有瘙痒症。

一旦出现慢性瘙痒，皮肤神经和中枢神经系统出现继发性改变，可提高对痒的知觉和感觉（中枢致敏）。Jedras等人发现神经功能障碍，尤其是尿毒症瘙痒患者瘙痒部位。另一方面，报告显示，利多卡因、辣椒素和加巴喷丁对控制尿毒症性皮肤瘙痒疗效表明HD患者的瘙痒与神经病变有关。

辣椒碱，一种天然生物碱，见于辣椒中，可降低皮肤C型感觉神经末梢中P物质的水平，并显著缓解尿毒症性皮肤瘙痒。最近的研究表明，止痒治疗的潜在靶点为皮肤感觉神经纤维上的辣椒素受体，可有效止痒。辣椒素受体TRPV1配体最初由辣椒素激活。周围神经病变可影响皮肤瘙痒感。反过来，这可解释利多卡因对尿毒症性皮肤瘙痒的疗效。然而，这种药物可能对尿毒症患者毒性过重。

一般治疗措施需要一个凉爽的环境，宽松的衣服，并常用润肤液，如亲水软膏。Kuypers 等人近期主张局部外用0.03%他克莫司，每天2次，短期管理尿毒症性瘙痒。富含高浓度的γ-亚麻酸（GLA）（一种来自植物种子油中的必要的脂肪酸）乳膏用于治疗尿毒症性瘙痒患者，表明GLA可提高止痒效果。

UVB光疗，特别是宽频UVB（波长280-315nm），已用于治疗终末期肾病相关性瘙痒数十年，且仍是首选治疗方法。单独窄谱UVB和UVA治疗无效。告知患者治疗的前2周瘙痒加剧，1-2个月后才具有止痒作用十分必要。UVB 止痒机制可能为减少促炎细胞因子。初期每周三次足以缓解瘙痒，随后每周治疗一次或两次，通常可控制皮肤瘙痒。

尿毒症性皮肤瘙痒是阿片系统不平衡和真皮细胞和淋巴细胞内μ型阿片受体过度活跃的结果。内源性阿片类物质部分通过肾脏排泄，慢性肾功能衰竭患者血清β内啡肽水平升高。阿片肽通过皮肤肥大细胞脱颗粒引起瘙痒，或通过激活？？型阿片受体直接引发中枢和外周瘙痒。

纳曲酮，口服μ型阿片受体拮抗剂治疗肾性瘙痒，反应强烈。最近，纳呋拉啡（TRK-820），κ受体激动剂，对治疗严重性终末期肾病相关性瘙痒有效。纳曲酮的缺点是只可静脉注射。