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甲亢系列知识综述及怎样使用抗甲状腺药物治疗甲亢？

甲状腺机能亢进（简称甲亢）是一种自身免疫性疾病，男女老幼均可发病，女性发病较多，并有较多的并发症，如甲亢性心脏病、甲亢性突眼、甲亢性贫血、甲亢伴糖尿病、甲亢伴肌病等。自上世纪40年代以来，Graves甲亢的基本治疗方法是抗甲状腺药物治疗（ATD）、放射性碘-131治疗和甲状腺次全切手术治疗。临床上根据患者年龄、症状体征及患者意愿等选择合适的治疗方法。ATD作为基本治疗措施，适用于病情较轻、甲状腺较小及合并妊娠的患者，或作为手术治疗前的准备用药。但ATD疗程长、效果缓慢及复发率高，且疗程中需定期观察可能出现的白细胞减少、过敏及肝损害等副作用。因此，在有条件开展碘-131治疗和外科经验较丰富的医疗单位中，ATD疗法仅在体弱、老年或不愿接受碘-131治疗或不适用进行手术治疗的患者中作为决定性治疗手段而长期服用。常用的抗甲状腺药物有他巴唑片(Tapazole)和丙基硫氧嘧啶片(PTU)。

一、用量与用法。在治疗的不同阶段，剂量使用也不同。抗甲状腺药物初始剂量要足，起始量赛治（他巴唑）10mg或PTU 100mg，每日三次；如病情较重可用更大剂量每次用量分别可达15mg或150mg，时间为1个月左右，何时减量应视病情而定。此阶段治疗的目的是控制甲状腺激素的合成与分泌，迅速缓解症状。但要注意用药不宜过量，时间不宜过久；否则，可能会导致甲状腺增大或原有突眼加剧。因此，1～3月内宜每月复查甲功，如症状明显改善、体重明显增加及甲状腺激素水平正常，或即使甲状腺激素水平稍高于正常但临床症状消失也可进入下一阶段治疗。减量与维持阶段：减量不宜过快，将上述药物减量至每日二次或每次他巴唑减量5～10mg（或PTU减量50～100mg），并加用左旋甲状腺素（如优甲乐）12.5～25微克，以后需定期（1～2月）复查甲功、血象及肝功能，并逐级递减药量并维持至总疗程约1.5年～2年。

   一项荟萃分析提示药物治疗大于18个月并不使成人患者的缓解率增加。如果Graves’病患者在MMI治疗疗程结束后出现甲状腺功能亢进症，那需进行放射碘或甲状腺切除术治疗，若此类未能达到缓解的患者仍倾向于药物治疗，可考虑予大于12-18个月的低剂量MMI治疗。《美国甲亢和其它原因引起的甲状腺毒症诊治指南  建议21》

       Grave s’病的ATD治疗中应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。《美国甲亢和其它原因引起的甲状腺毒症诊治指南  建议13》

   抗甲状腺药物治疗的停药依据：1）临床症状与体征缓解：包括症状消失、甲状腺肿缩小及甲状腺血管杂音消失、眼征好转或消失等；2）甲巯咪唑维持量小于2.5～5mg/d；3）血游离T3、游离T4和TSH均恢复正常；4）TRH兴奋试验呈升高反应；5）血TSAb滴定度明显下降。

二、甲状腺制剂的使用。让许多患者不理解的是，既然甲亢是体内存在着过多的甲状腺激素，为何还要使用优甲乐片等甲状腺制剂呢？不是会导致病情加重吗？的确，如果使用不当会导致上述问题，但使用得当则可以有效地避免突眼的发生，或使已经突眼的甲亢患者突眼缓解，还可使肿大的甲状腺变小变软，甚至有学者认为可以使患者体内异常增加的病理性抗体水平下降，使病情缓解。至于使用时间与时机，以患者甲状腺激素水平正常后开始使用为宜。以优甲乐片（50微克/片）为例，可以每天使用0.5～1片，早晨服用较好。

三、辅助药物。1）β受体阻滞剂：为了尽快控制心率、缓解甲亢症状，在治疗的初期阶段可以使用心得安（10～20mg，tid），如心得安片效果不理想，则可使用康忻（5毫克/片），每日1～2片即可。2）其它辅助药物：如伴有白细胞下降同时还应当服用升高白细胞的药物，例如维生素B4片、B6片、利血生片、升白安片等。伴有周期性麻痹（软瘫）时，需查血钾并酌情补充口服钾片（补达秀），必要时可短期服用10％氯化钾溶液，有助于及时缓解症状。

四、副作用的处理：1）白细胞下降： Graves'病以及抗甲状腺药物都可能造成短暂的白细胞减少，这必须和抗甲状腺药物引起粒细胞缺乏鉴别。回顾性研究发现甲巯基咪唑和丙基硫氧嘧啶引起粒细胞缺乏发生率分别为0.35% 和0.37%。抗甲状腺药物引起粒细胞缺乏与剂量有关，开始接受低剂量患者发生率比接受高剂量患者低10倍。此外，接受低于20mg甲巯基咪唑剂量患者均末发生粒细胞缺乏。目前，关于甲亢合并粒细胞减少的治疗尚无固定的治疗模式可循，传统的治疗方法是停用抗甲状腺药物，加用利血生、鲨肝醇、维生素B4等升白细胞药物，如果经上处理，血细胞仍较快下降至白细胞减少或中性粒细胞减少，必要时可给予泼尼松30mg/d口服。待白细胞恢复正常后强烈建议碘-131或手术治疗甲亢。也有学者认为如果患者使用他巴唑片或丙基硫氧嘧啶片后，导致白细胞下降较剧，难以继续治疗时，可以短期使用碳酸锂片。碳酸锂片既可以作为升白细胞药物使用，还具有治疗甲亢、缓解甲亢患者焦虑不安等作用，用量一次1片（0.25克/片）,每天3次，每周停服1～2天，10天左右复查白细胞。如果白细胞已经恢复正常，可试改用他巴唑或丙基硫氧嘧啶。碳酸锂不宜长期使用，短期使用则无妨。如出现粒细胞缺乏症，则用立即停药并给予抗生素、支持疗法及大量肾上腺皮质激素的对症治疗。2）过敏反应：如果患者使用他巴唑片或丙基硫氧嘧啶片后出现皮肤瘙痒、寻麻疹，则可以在医生指导下服用抗过敏药物或进行脱敏治疗。个别严重者出现剥脱性皮炎，一旦发现即停药并及时前往医院给予肾上腺皮质激素等对症处理。3）肝损害：部分患者可有肝功能损害如血清转氨酶升高等，可加用护肝药物，出现黄疸者要立即停药改用其它治疗方法，并针对肝损害进行合适的处理。

       如在使用MMI或PTU过程中出现粒细胞缺乏症或严重的副作用，那是更换为另一种药物的绝对禁忌证，因为两种药物制剂的副反应风险存在交叉。PTU可能引起约1/3患者暂时性血清转氨酶升高，可引起3%患者的转氨酶高于正常高限3倍，发生率高于MMI。

      上面谈了很多关于甲亢的治疗知识，甲亢假如不治疗会有不良后果吗？回答是非常肯定的！由于甲亢病人症状与劳累、情绪有关，休息后病情常减轻，病人错误认为甲亢治好了；有时服用1～2个月症状缓解就随便将药物停了。他们不知道甲亢得以控制是药物的作用，甲亢的药物治疗过程至少要1年以上，个别病人需要2～3年甚至更长的时间。笔者在临床上曾遇到甲亢内科方法治疗达30年之久的患者。服药数周或数月后停药甲亢必然复发，结果导致甲亢不能得到正确的治疗而延误了病情，出现一些不可逆转的并发症。

      临床最常见最严重的是心血管系统并发症，因为心肌细胞上T3受体较多，所以心血管系统对过量甲状腺激素的反应较强，甲亢长期控制不满意或治疗不正规的病人，由于甲状腺激素长期作用于心脏，使心脏扩大、心房纤颤，甚至出现心力衰竭而死亡。

      甲亢控制不好的患者蛋白质和钙磷代谢呈负平衡，可发生骨质稀疏，病人主诉骨痛、腰痛，腰椎拍片可出现压缩性骨折，摔跤跌倒后容易发生骨折。甲亢控制不好的患者在其它外因（感染、劳累、各种应激）作用下容易发生甲亢危象，表现为高热、腹泻、瞻妄甚至休克、昏迷，甲亢危象预后不佳，死亡率较高。