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你的肚痛是哪种？

病例一 大约十几年前了，我还是个刚毕业不久的小医生。有一次老同学领个小男孩找我来看病，孩子腹痛两天，周脐为主，右下腹也有轻压痛，无发热。我建议去儿科或外科就诊。 一周后老同学又领着小男孩来找我，说小男孩得了阑尾炎，在私人诊所做完手术了（私人诊所便宜，没去医院做），现在还有腹痛，而且双下肢有皮疹，我恍然大悟：原来孩子是过敏性紫癜呀！ 病例二  一次由急诊科收入一位老年男性患者，上腹痛一天，急诊诊断「消化性溃疡」。患者既往有消化性溃疡病史，手中还有一个月前的胃镜报告单，腹部彩超未见明显异常。患者上腹部左季肋区疼痛剧烈，深呼吸加重，不敢用力呼吸。 我让患者平躺床上查体：腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常。当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔……？正想下一步查心电图、肺 CT、肺 CTA…… 我又让患者侧下身体，再次查体时隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹！我连忙让他脱掉所有上衣充分暴露皮肤，见到了沿肋骨走行带状分布的疱疹，一下明确诊断——带状疱疹！ 这位患者在急诊科及做彩超时共有 4 名医生接诊过他，可是谁也没有认真查体，其实稍加认真就很容易明确诊断了！ 病例三 有一次，外科医生找我去会诊一阑尾炎术后患者。患者因「恶心、腹痛 3 天」入院，右下腹压痛，按急性阑尾炎手术治疗，术后仍有轻度腹痛、腹胀。实验室检查提示血小板减少，肌酐、尿素氮轻度升高，尿蛋白（+）。 查体见球结膜轻度水肿。外科医生述手术时见腹腔少量淡黄色渗出液。翻阅病历，患者术前就有血小板降低、白细胞升高。我建议急查出血热抗体，结果回报阳性，原来是出血热引起的腹痛并非急性阑尾炎！按出血热给予治疗后好转出院。 病例四 值班时由急诊收入一位 45 岁的女性患者，腹痛、腹泻 1 天。急诊诊断「急性胃肠炎」。 陪同患者前来的是其老公，问患者月经史，答：「正常」。问有无避孕措施，老公显得不耐烦，答：「俺在外地经商，已近三个月没回来了，赶紧给用止痛药呀！」 查体：患者烦躁，眼睑结膜苍白，腹软，压痛不明显，有反跳痛。急忙叫护士测血压：60/40 mmHg！ 立刻开放两组静脉，快速补液。我将其老公叫到一旁告知目前高度怀疑异位妊娠破裂失血性休克，他有点将信将疑。随后立刻请妇科会诊，急查彩超，明确诊断异位妊娠，术中输血 2000 mL，保住性命！患者老公据说没等手术结束就已不见踪影了。 但凡还具有生育能力的女性腹痛患者，一定要高度警惕异位妊娠，千万不要盲目相信患者或家属自己描述的病史！

病例五 刚毕业不久在基层医院出急诊，当时的急诊室非常简陋，只有听诊器、血压计等简单的设备，连心电图机也没有。 某晚来了一名老年男性患者，主诉「受凉后恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1 天」，呕吐为胃内容物，腹泻为黄稀便次数不多，腹痛以上腹部为主，无明显胸闷及胸痛。既往无糖尿病、高血压病史。在家口服「胃药」不缓解。 查体：血压 90/60 mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，心率正常，律齐无杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛。查血常规白细胞偏高。 当时第一感觉像「急性胃肠炎」，给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗，到清晨时患者腹痛仍未缓解，要求转院。几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死！此病例教训深刻真是终生难忘！老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死发生！ 病例六 前几日一腹痛患者来就诊，自述无明显诱因出现左上腹疼痛 3 天，向左季肋部放射，疼痛性质不剧烈，活动后有加重，无发热，无明显咳嗽，与进食关系不明显。 查体：生命体征平稳，左肾区轻度叩痛。当时第一印象考虑泌尿系结石可能性大，准备查泌尿系彩超和尿常规。随后在腹部深触诊时发现左季肋下似乎有一包块，并且轻度触痛，于是在此处画一标记告知 CT 室按此部位扫描。 半个小时后 CT 室回报：脾损伤。再次详细询问病史，患者 3 天前左侧腰背部被农用四轮车刮碰了，因为当时并不觉得很严重，根本没往心里去也没向我提及。 这时我突然理解了为什么脾破裂的患者为什么有时候能被收到心内科住院去了！看来是天大的笑话的事，有时却会变得一切皆有可能！ 病例七 一中年农妇，因「恶心、上腹部不适伴头昏胀感 5 天」先后两次就诊于门诊内科，查肝炎系列、肝功能、肾功能、血常规、血糖、尿常规均正常，头部 CT、心电图、胸片、经颅多普勒也未见异常，口服活血类药物无好转。 当时给患者开了点对症治疗的药并告知如两天不缓解再来复诊，患者走后我总觉得哪点不对劲！忽然脑子一下开窍了——患者应该是青光眼呀！ 赶紧去追赶患者，又仔细问了一下她视力如何？患者诉有视力下降，且每次恶心、上腹痛不适时都有头部及眼部发胀感，但她自认为是恶心、腹痛引起的，所以开始也没向医生讲述。 连忙领病人到眼科测眼压：双侧眼压均高出正常值 7 倍！诊断明确及时治疗后患者好转！ 病例八 凌晨两点，普外科医生打电话来请求急会诊。患者是一位外院转来的阑尾炎术后 14 岁小女孩，目前呼吸不好，意识不清，值班医生搞不懂什么原因，只感觉患者非常危重急。赶到医院，见小女孩已经昏迷，脸色苍白，呼吸急促，心率 150 次/分。 我简单问了病史：女孩 4 天前出现腹痛，恶心，呕吐胃内容物。到个体诊所看考虑慢性阑尾炎，给予口服药不见好转。 两天前到外院就诊，医生考虑是急性阑尾炎，需要急诊手术，但术后症状不见缓解并且逐渐加重，同时渐起呼吸困难、意识障碍。查头颅+肺部 CT 未见明显异常。 问完病史，我马上问值班医生查血糖了吗？答：指尖血糖 17 mmol/L。立即给患者查血气分析：pH 6.90！糖尿病酮症酸中毒！ 立即转入 ICU，赶紧降糖、消酮、纠酸、补液。天亮时孩子渐渐清醒了，3 天后病情稳定转入普通病房，差点丢了性命！ 后来详细问病史，小孩近一个月体重下降 20 斤并且有口渴、多尿，喜欢吃棒棒糖。患者在外院做手术前查尿常规显示尿糖（4+） 也未引起重视！