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小儿急性中毒的处理：之三

2. 体格检查

体格检查，尤其是精神状态和生命体征的评估，应反复进行以决定进一步处理。

在初步的评估和病情稳定之后，应进行体格检查以明确特定的中毒症状，缩小中毒药物的范围，评估儿童虐待的可能性。以下方面有助于诊断：

体温改变、血压和心率改变、呼吸紊乱、瞳孔表现、皮肤表现、神经肌肉异常、精神状态改变、特殊气味

3. 辅助检查  

实验室评估以发现毒物所致的代谢异常，具有诊断和治疗意义。

实验室检查应包括以下几项：快速血糖测定、酸碱状态、电解质、血尿素氮和肌酐、血清渗透压（疑为酒精中毒或阴离子间隙酸中毒时）、谷丙和谷草转氨酶（疑对乙酰氨基酚中毒时）、对乙酰氨基酚血清浓度定量（自杀企图或怀疑）、水杨酸盐血清浓度定量（呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的患者）、尿定性试验、尿妊娠试验、心电图。

（1）血气  

动脉或静脉血气分析可快速评估酸碱状态、氧合（动脉血气）以及通气，在有症状或快速恶化的病人，在等待其他化验结果时，动脉血气可直接指导稳定和支持治疗。

（2）电解质  

血清电解质的测定可提供肾功能、酸碱状态的信息，电解质结果可用于计算阴离子间隙以鉴别代谢性酸中毒的类。

（3）血清渗透压  

血清渗透压对计算渗透压间隙是最基本的参数，由于未测定的渗透性物质导致渗透压间隙升高，其中最主要的是酒精中毒。计算渗透压间隙需要测定血浆渗透压、电解质、血尿素氮、肌酐。

（4）尿液分析

尿液分析可评估横纹肌溶解症，快速治疗该病可防止发生肾功能衰竭。尿液分析也有助于诊断乙烯乙二醇中毒。

（5）心电图   

心电图变化提示特定毒物导致 QRS 间隙增宽或室性心律失常，需要特殊干预。

（6）毒物筛查  

儿童意外中毒、无症状者一般不需做毒物筛查。当中毒诊断不明确、不明原因的昏迷、怀疑儿童虐待等需要做毒物筛查。

（7）放射学评估   

胸部 X 光平片用于有呼吸道症状和体征的吸入中毒患者，胸片也可发现伴随的损伤，确定气管内插管和鼻胃管的位置。另外，一些不透射线的毒物包括体内隐藏的非法毒品，可通过平片发现。

CT 很少用于中毒的诊断，头部 CT 可用于诊断中毒合并的头颅损伤，例如颅内出血或缺氧引发的脑水肿。

处理恰当的处理取决于中毒的毒物、临床表现、预计的严重度，以及从接触毒物到出现症状的时间。支持疗法是主要治疗，包括去污染、应用解毒剂以及进一步的清除技术。

1. 支持治疗  

支持治疗是最重要的方面，结合去污染，一般情况下中毒患者应用此两项处理即可完全康复。中毒的支持治疗与其他疾病相似，但也有一些不同之处：

（1）对于精神抑制的中毒患者应尽早气管内插管以保护气道，因该类患者误吸的风险很高，尤其是进行胃部去污染操作的患者。

（2）低血压最初应通过静脉补液纠正。当补液无效时应使用升压药。当三环类抗抑郁药物中毒时，直接作用的升压药（如去甲肾上腺素）比间接作用的药物（如多巴胺）更有效。

（3）烦躁患者的高血压首选非特异性镇静剂如苯二氮卓类，当高血压并发终末器官功能衰竭需要特殊治疗时，首选的药物为硝普钠、艾司洛尔或酚妥拉明。

（4）室性心动过速通常用标准的高级心脏生命支持或儿童高级生命支持推荐的利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮，以及复律或除颤。

（5）惊厥可使用苯二氮卓类药物，必要时可接续使用巴比妥类药物。苯妥英可抑制普萘洛尔引起的惊厥，但不能应用于茶碱类药物引起的惊厥。

（6）药物相关兴奋通常用苯二氮卓类药物，必要时加抗精神病药物（如氟哌啶醇），有些需要用特殊药物治疗，如毒扁豆碱用于治疗抗胆碱能药物综合症。

2. 去污染  

在初步的稳定措施之后，应立即开始去污染。去污染越早进行，越能有效预防毒物吸收。

活性炭已经成为儿童胃肠道去污染的首选方法。无症状患儿是否使用活性炭目前存在争议。使用活性炭时，清醒和合作的患者应首选鼻胃管途径。

3. 解毒剂

解毒剂通过一系列方式减少或去除毒性：解毒剂可以防止毒物吸收、结合，直接中和毒物，对抗终末器官效应，或抑制其转化为毒性更强的代谢产物。

应考虑到毒物和解毒剂的药代动力学因素，如果解毒剂比毒物清除更快的话，中毒综合症可能会复发，尤其是解毒剂的解毒机制是对抗终末器官效应或者抑制其转化为毒性代谢产物时。

多种毒物中毒的情况下应仔细权衡应用解毒剂的益处和风险。许多解毒剂（如抗蛇毒血清、螯合剂、N-乙酰半胱氨酸）可以同时使用，无副作用。然而，也有例外情况。如果同时应用了具有相反作用的药物，一种药物的反转作用可能掩盖了另一种药物的毒性。

另外，当同时摄入了具有相似作用的药物时，解毒剂可能不起任何作用。这种情况常见于阿片类药物和大量乙醇同时摄入的时候。因此，怀疑阿片类药物依赖的患者，纳洛酮应给予低一点的剂量。