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疼痛科的十八般武器

一、前言   随着人民生活水平的不断提高，慢性疼痛作为一种常见病、多发病一直困扰着数以亿计的患者。据初步估计我国约有慢性疼痛患者超过三亿人，且每年还将以1000-2000万速度增加。

   发达国家早在几十年前就将慢性疼痛作为重点疾病进行研究和治疗，由此创造了很多有效的治疗方法和手段。其中以椎间盘旋切术、胶原酶溶盘术、选择性神经毁损术、射频、臭氧、激光、等离子、椎间孔镜、脊髓刺激技术、鞘内吗啡泵、椎体成型术等为代表的现代微创治疗技术，已成为慢性疼痛治疗的主要技术手段并在临床上取得了非常好的治疗效果，得到了临床医生和患者的广泛认可。

二、疼痛学发展简史

   1975年国际疼痛学会(International Association forthe Study of Pain, 简称IASP) 成立。1989年，中科院院士、北京医科大学著名神经生理学家韩济生教授主持成立了IASP中国分会－中国疼痛学会（Chinese Association for theStudy of Pain, 简称CASP）。

   目前，中华医学会疼痛学分会已经建立了基础研究、头面痛、麻醉与镇痛、微创与介入、腰背痛、软组织痛、癌痛和中枢痛八个学组，多学科共同攻关，在疼痛学基础研究和临床技术上做出了显著的成绩，形成了具有中国特色的疼痛医学学术体系。

三、疼痛科建设

1、科室建设

   疼痛科是一门多学科相互渗透的综合性学科，在医院现有相关科室基础上组建疼痛专科是快速起步的有效方法。从全国各地的情况看，选择麻醉科，介入科，神经外科，骨伤科，康复科的基础上组建疼痛专科，均有成功的案例。

2、人才培养

   运用现代微创技术进行疼痛治疗，是近年来发展起来的现代技术。拥有掌握现代微创技术的人才，是科室建设成功的关键之一。

3、微创治疗设备的系统配置

   实践证明，微创技术在疼痛领域的运用可以降低医疗风险，显著减少患者在有创治疗后的次生疼痛，减少医患矛盾，节约医疗资源，减轻医护负担。微创技术的运用的关键是合理、科学和实用的微创设备配置及技能掌握。

四、疼痛微创治疗手段

（一）疼痛科的冷兵器：经皮髓核旋切椎间盘减压术

1、简介

   经皮髓核旋切椎间盘减压术是利用现代微创技术，对椎间盘髓核内突出组织进行移出，以迅速减低椎间盘内以及周围环绕神经压力，达到快速、高效治疗盘源性疼痛的目的。该技术以其操作简便、风险低，治疗效果好，复诊率低，零设备投入（有基础影像设备），近年来风靡世界。

2、手术特点

1）. 微创(创口直径1.5mm)。 

2）.可以减轻椎间盘压力或将突出髓核取出疗效可靠，直观，患者易接受。

4）.痛苦小、手术时间短，旋切时间1－3分钟。

5）.机械减压破坏小，并发症少。

6）.术后恢复快。

7）.术后无明显疤痕。

3、旋切器的结构组成、原理

   旋切器的结构组成包括：（1）旋切器手把，内含：电源开关；电源指示灯；髓核组织收集仓；专用旋切钻头；马达、控制电路、充电电池（内置）;（2）穿刺针套件（标准）。包括：穿刺针芯；穿刺针管；深度调节标记；（3）专用刮片。

   手术原理：专用的旋切钻头高速旋转产生负压和旋切，利用阿基米的压力原理，造成引力，通过穿刺针对椎椎间盘病变患者实施经皮椎间盘穿刺旋切减压术。

4、相关问题

   现在临床应用的旋切器多为盲视下操作，随着医疗科技的进步，可视下进行旋切将是此项技术发展的趋势，而且已有医院将旋切和可视技术结合在一起，大大提高操作的安全性。

(二)、射频神经调节、毁损

1、射频神经调节、毁损的原理：

   其原理是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根、椎间盘等部位，对神经传导功能进行调节或使其蛋白质凝固，阻断神经冲动的传导。是一种物理性神经阻滞疗法。

   目前射频神经毁损有标准射频毁损和脉冲射频调节两种方式。

   标准射频是一种连续的,低强度的能量输出模式。射频能量输送到目标组织, 目标组织内的电离子快速运动, 这种快速运动的摩擦产生热量毁损目标组织。射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出，可形成高达95℃的毁损温度。

   脉冲射频是断续的, 高强度的能量输出模式。静止期有利于散热, 避免了温度明显升高和神经损伤的的可能性。这种方法更多地选择性阻断传递痛觉的C纤维，减少感觉或运动神经的损伤。其毁损温度不超过45℃。其机理可能是42-44℃的温度产生“可逆性损害”,这种温度可改变神经细胞的功能，调节神经的传导功能，但不会导致结构上永久损伤。 

2、射频神经毁损的适应症：

选择射频热凝治疗的一般原则如下:

2.1长期慢性疼痛并影响正常生活；

2.2保守治疗效果不佳者；

2.3患者无精神或药物相关疾患；

2.4患者了解射频毁损治疗的现实水平及风险；

2.5诊断性神经阻滞成功者。

临床应用主要是：

①、颈、胸、腰椎小关节痛和脊神经后支痛；

②、骶髂关节痛，强直性脊柱炎；

③、颈椎、胸椎、腰椎、骶椎脊神经根松解术；

④、三叉神经痛；

⑤、蝶鄂神经节的射频毁损；

⑥、星状神经节的射频毁损；

⑦、胸、腰交感神经节的射频毁损；

⑧、腹腔神经丛射频毁损；

⑨、癌痛治疗。

（三）生化武器时代：超氧（O3、臭氧）

1、超氧（03）治疗椎间盘突出症的原理：

   超氧（03）能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化。

2、超氧（03、臭氧）临床特点：

   安全性高,相对无创，效率高，并发症发生率低，使用范围广，可用于颈腰椎髓核消融、膝关节腔注射、治疗顽固性带状疱疹后遗痛

(四）、经皮穿刺激光治疗椎间盘突出症（PLDD）：

1、PLDD技术原理：

   在局部麻醉下先将19G-21G的套管针穿刺至椎间盘中央，再在针管内插入光导纤维，利用光导纤维将激光能量引导到椎间盘髓核内，在微电脑的控制下设计激光能量，达到自动汽化“切除”椎间盘髓核，以降低椎间盘内的压力，从而消除椎间盘突出对脊髓神经的压迫，同时由激光产生的温热使得组织血管扩张、疼痛物质减少等多种效应共同作用，实现治疗。

2、PLDD的特点是：

   临床操作简便，相对无创，效率高，并发症发生率低，局麻较安全，疼痛轻缓，手术时间短，费用降低，恢复较早，通常2-3天即可恢复工作。

（五）、等离子椎间盘髓核消融术

1、原理：等离子椎间盘髓核消融术在治疗时治疗刀头前端形成肉眼可见的低温等离子体薄层。该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽腱，使其分解成低分子量的分子和原子。(如：氧气、氮气等)，并从穿刺通道排出体外，从而产生实时，高效和精确的切割和消融原理。当需要止血和紧缩组织时，主机按照医生的需要精确产生适量热能，达到止血和紧缩效果，并确保不破坏周边组织活性。

2、等离子椎间盘髓核消融术手术过程：

   局部皮肤消毒后，在X线设备引导下，经患侧将穿刺针穿入椎间盘髓核内。然后通过正、侧位及斜位X线影象确定穿刺针在椎间盘内合适位置。置入等离子刀头，在髓核内先使用消融功能再使用皱缩功能进行治疗。术后取出刀头，可给抗生素或配合臭氧治疗。

3、等离子体消融与皱缩的特点：

   等离子刀头前端形成的低温等离子体薄层，能够精确地消融髓核组织。治疗过程中消融仅产生53℃的温度，刀头表面1mm以外温度低于43℃，在正确操作的情况下，不会对周围其它组织产生热损伤。具有实时消融功能，术中即可显出减压效果。手术时间短、并发症少。

4、适应症和禁忌症：

   适应症：颈、腰椎间盘突出症（最好适应证是纤维环完整的包容型无钙化的突出）

   禁忌症：1、严重的椎管狭窄症2、椎间隙狭窄明显；3相应节段曾行手术治疗者、4、全身情况不允许者(感染、代谢性疾病等)。

（六）椎间孔鏡治疗腰椎间盘突出症（可视、微创、术后见效快，是近几年各大医院争相开展的一项新技术）

1、椎间孔镜技术在脊柱微创手术的适应人群：

   选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件： 1.持续或反复发作根性疼痛； 2.根性疼痛重于腰痛。如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术； 3.经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术； 4.没有药物滥用及心理疾病史； 5.直腿抬高试验阳性，弯腰困难；　6.为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。

2、操作的基本原理

   其目的是通过在椎间孔的安全三角区、在椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除对神经压迫造成的疼痛。其手术方法是通过椎间孔镜和相应的配套手术器械、成像处理系统、以及双频射频机，共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的环等。

3、手术步骤可具体分为九个部分

   第一步：术前准备 需要腰椎的磁共振了解突出物的形态，腰椎的DR了解椎间孔及髂棘的高度；第二步：标记进针的部位 一般旁开距为11-14厘米之间，并标记；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置导丝直到椎间盘内；第五步：椎间盘造影 使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除；第六步：用磨钻逐级扩大椎间孔 。第七步：放置工作套管及椎间孔镜；第八步：摘除染色突出的髓核组织并探查；第九步：应用双极射频消纤维环。

4、手术入路选择

A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。

B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。

C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者。

5、椎间孔镜技术与骨科其他治疗方法比较：

   据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。

（七）胶原酶腰椎间盘溶解术（元老级技术，首次将疼痛科椎间盘微创技术变为现实，至今已得到大量临床验证，疗效是确切的）

1、概念

   胶原酶化学溶解术，亦称胶原酶溶核术是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶准确地注射到突出的椎间盘内及其周围，使突出的椎间盘溶解并吸收，解除其对神经根的压迫，达到与手术摘除椎间盘突出物同样的效果。由于该治疗方法创伤小，并发症少，疗效可靠，已成为治疗椎间盘突出所致的颈椎病、腰椎间盘突出症有效的微创介入治疗方法之一。

2、适应证与禁忌症

适应证：诊断明确的颈椎病或腰椎间盘突出症。经1～3个月正规保守治疗无效者；重度患者即刻可行胶原酶溶解术

禁忌症：椎间盘突出伴有骨性椎管狭窄；突出物全部、大部钙化；黄韧带、后纵韧带骨化。且上述病理改变是疾病和症状的主要原因。

3、基本原理及操作方法

   胶原酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。

(八)、脊髓刺激技术治疗病理性神经痛

1、概述

   脊髓刺激术（spinal cord stimulation scs）是指将脊髓刺激器的电极安放于椎管的硬膜外腔后部，通过电流刺激脊髓后柱的传导束和后角感觉神经元，从而达到治疗疼痛或其它疾病目的的一种治疗方法。

2、原理

   电极在硬膜外腔后部产生电场刺激脊髓后部的上行结构：脊神经背根，脊髓后角神经元，脊髓丘脑束等。硬膜外腔SCS还可在不同程度的上促使体内自身内源性镇痛物质的释放。当低频率电刺激时，可使CNS脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率刺激时使脊髓内强啡肽含量增多，释放增加，从而发挥内源性镇痛效应。许多学者认为（115）：SCS作用的主要理论依据是符合闸门（Gate Control Theory of Pain）学说：即脊髓存在有控制疼痛信号进入大脑的入口，低电流刺激脊髓后活化疼痛抑制神经纤维，因而关闭了疼痛信息的传递，进而缓解和阻断疼痛感觉。

3、适应证

   慢性顽固性（难治性）疼痛：SCS很少用于急性疼痛，其中以脊柱手术后疼痛症候群(failed back surgery sydrom FBSS)为主，约占全部病例的70％。

（1）、脊柱手术后疼痛症候群FBSS  

（2）、神经丛和外周神经病变（3）、 脊髓损伤 （4）、复杂性局部痛综合征（CRPS）

（九）神经阻滞技术

   在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。由于现在B超的应用，B超引导下进行神经阻滞可以达到可视、精确的特点，大大减少穿刺并发症。配合消炎镇痛液，对于疼痛科多种常见病可以进行有效的治疗。

（十）银质针疗法

   1、原理：银质针多由85%白银及掺杂少许铜、铬合金熔炼而成，银质针比较粗，直径大约1.0-1.1mm，以颈部肌肉僵硬、痉挛为主的病症通过银质针治疗，可取得良好的疗效。银质针疗法主要针对病程较长的慢性软组织疼痛，经其他治疗方法效果不佳且伴有局部软组织僵硬劳损的病症，通过银质针的透热治疗，可以很好地改善局部循环、松解肌肉、解除神经压迫，达到长期治愈的效果。

2、银质针特点

特点一：肌筋膜在骨骼上的附着点（区），而非一般针刺的涉及穴位的概念。所以，银质针针刺要比普通针灸部位深在而且范围大。

特点二：质地较软。以白银为主体原料的银质针质地较柔软，此特点决定该针可以沿着骨膜的骨凹面弯曲推进而不折断，有利于较远距离的针刺，以扩大治疗面，且容易准确地刺到发痛部位。

特点三：针体较粗。直径为1.0-1.1mm，不会因为肌肉的过度收缩而引起断针或滞针。普通不锈钢制成的毫针，因其直径细而质地硬，倘若向深层组织进针，一旦由于强烈的肌肉收缩反应，极易发生断针或滞针，造成意外。

特点四：创伤非常小，无需住院，治疗后马上可以回家，并且不影响正常生活，一般治疗1-2次即可康复。

（十一）小针刀疗法（疼痛科的小李飞刀）

   简介针刀疗法具体的说是在中国古代九针的基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的，是与软组织松解手术有机结合的产物。针刀疗法已有几十年的历史、近几年有进一步发展的趋势，在小针刀疗法创始人朱汉章教授的启发下相继出现了药针刀疗法、水针刀疗法等，逐渐形成的一个来源于中西医又不同于中西医的新的针刀医学理论体系。

优点：治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。

适应证：

1．颈椎病 ：颈肌劳损、颈椎间盘脱出症、颈椎骨质增生、颈椎综合征。

2．腰椎病：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症、腰椎间盘脱出症、腰椎骨质增生、腰椎综合征、疲劳性骨膜炎及脊柱相关疾病等。

3. 骨关节病：肱骨外上踝炎(网球肘)、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指) 、足跟痛(足跟骨刺) 、软组织损伤、骨骺炎、增生性关节炎。

4. 软组织损伤：慢性软组织损伤、陈旧性软组织损伤急性发作以及部分急性软组织损伤。

5. 外伤性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。

6. 神经痛：周围神经卡压征、骨—纤维管卡压综合征。

7. 部分内科、骨外科、肛肠外科及整形美容外科疾患

（十二） 中枢靶控输注系统植入术

1、简介通过微创手术，可将一个可储药、可在体外调节流速的智能金属镇痛泵植入病人身体内，通过一根细小柔软的椎管内/鞘内导管，按照病人疼痛的程度编制给药程序，直接将镇痛药物如吗啡等送入脊髓蛛网膜下腔的脑脊液中，即疼痛的靶心，达到减轻疼痛的目的。

2、适应证

交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛。

范围较大的腰背痛和周围神经疼痛。

残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛

复杂局部综合征疼痛。

带状疱疹后神经痛。

局部或全身转移的恶性肿瘤的疼痛

图片来自葛洲坝中心医院 钱超

（十三）体外冲击波治疗

1、原理

冲击波是一种能量和动量的传递过程，分为机械波和电磁波，它是通过冲击波能量突然释放产生的波，作用于局部组织而达到治疗效应。目前，西欧各国已用于10种骨科疾病的体外冲击波疗法（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT），ESWT已成为治疗特定运动系统疾病的新疗法。近年来，国内也在陆续开展此疗法。

2、适应证

应用冲击波的原理针对人体机体肌肉\骨骼\内脏等组织病变进行病理性逆转的一种疗法.在医学方面主要应用有:全身系统中的肿瘤及癌细胞冲击疗法;骨骼系统的肩周炎、网球肘、髌腱炎、跟痛症等;泌尿系统的体外冲击波碎石治疗等等.

3、体外冲击波的优点在于:

（1）损伤轻微,可替代某些外科手术疗法；（2）一般采用简单麻醉或不必麻醉；（3）治疗时间短，风险小，可在门诊进行治疗；（4）无需特殊术后处理，且术后恢复较快；（5）治疗费用远远低于开放式手术。

（十四）经皮椎体成形术

1、概述：经皮椎体成形术((Percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法国人Deramond和Galibert发明的一种在影像监视下，经皮穿刺向病变椎体内注入骨水泥（主要成分聚甲基丙烯酸甲脂， Polymethylmethacrylate ，PMMA)的一种脊柱微创手术。最初用于颈椎侵袭性血管瘤，其后被应用于骨质疏松症椎体压缩性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。

2、原理：目前普遍认为注入骨水泥后使椎体的显微骨折得到固定，从而恢复了脊柱正常的力线，增加了脊柱的稳定性，有利于缓解疼痛，而且骨水泥聚合产生的高热及其本身的化学特性亦可破坏椎体的感觉神经末梢。

3、适应证

骨质疏松症椎体压缩性骨折 (Osteoporotic vertebral compression fractures， OVCF)、椎体原发或转移性肿瘤、椎体侵袭性血管瘤。

这么多微创技术，那到底怎么选择呢？其实这是医生的事，是个学术问题。首先，无论哪项技术都是有一定的优点的，医院的医生熟练掌握的技术就是最好的技术；其次，适应症的选择，包容型的突出与脱出型的在选择上是有明显差别的，好比打仗一样，刀、抢、炮都可以杀死敌人，在什么情况下选择最合适的武器才是对的。