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发热待查

经典的发热待查定义 

发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少一周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。

 

翁教授指出儿童FUO（发热待查）的诊断标准仍不统一。在国内，经典的FUO定义仍是最为适用的。

 

国外对特殊人群FUO的定义

HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。

颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500？106/L，体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。

老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。

住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。

 

发热待查的常见病因和疾病有哪些？

 

FUO主要由感染性疾病、结缔组织-血管性疾病及肿瘤性疾病构成，但仍有部分FUO为原因不明。

 

感染性疾病

 

结核

许多地方，结核病已经在感染性长期发热的病因中上升至首位。病变可波及肝、脾、骨、肾、附魔、心包等。表现极其复杂多样，发热可能是唯一表现。可用结核菌素试验，T-SPOT等检查辅助诊断。

翁教授特别强调：T-SPOT检查结果阳性，对于20岁以下的人群有临床价值，对30岁以下的人群90%有临床价值，但对于60岁以上的人群则大多无临床意义。

两种少见且难以确诊的结核图示

伤寒和副伤寒

 

国内，伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。但是临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见。诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考。

 

感染性心内膜炎

 

感染性心内膜炎的典型的临床症状如欧式结节、Janeway结节、Roth点、心脏杂音常不明显（有可能是侵袭右侧瓣膜所导致）。临床特点有所变化导致误诊率高。无基础心脏疾病的患者日益多见，血培养阴性也越来越多。反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征利于明确诊断。

 

局灶感染

 

1、腹腔内感染或其他部位脓肿

 

腹腔内感染是发热待查的常见病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最多见，其次为盆腔脓肿。齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。

 

2、胆道感染

 

上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积液都会有发热表现，可无黄疸、右上腹痛等典型症状。

 

3、慢性尿路感染：可缺少症状、尿常规可正常。

 

4、败血症

 

金葡菌败血症热程可达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。

 

5、艾滋病

 

艾滋病发热分为两类情况，机会性感染和本身引起的长期发热。在艾滋病的机会性感染中，非结核分枝杆菌、真菌多见。本身引起的长期发热常伴有消瘦、淋巴结肿大。

 

结缔组织-血管性疾病

 

成人STILL病

 

典型表现为发热（100%）、咽痛（84%）、关节炎（80%）、皮疹（79%），甚至部分病人会出现肝功能衰竭。翁教授特别强调，这个疾病是其他疾病的前期诊断，需要做以下诊断：败血症尤其是金葡菌败血症、药物热和淋巴瘤。

 

系统性红斑狼疮

 

90%以上的病人会出现发热，部分病例会缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性、脏器的损害常引起诊断困难（肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统）。

 

巨细胞动脉炎

 

是老年患者FUO的常见病因（平均70岁）。常见表现为：无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉＞50mm/h,新近发生的头痛、视力障碍{黑矇、视力模糊、复视、失明。确诊依赖病理活检，糖皮质激素治疗有效。

 

其他

 

除上述以外，还有以下结缔组织-血管性疾病易引起发热：类风湿关节炎、系统性血管炎、皮肌炎、亚急性甲状腺炎、混合性结缔组织病（MCTD）。

 

肿瘤

 

淋巴瘤

 

作为引起发热待查最常见的肿瘤性疾病，以发热为主要症状或者首发症状者占16%-30%。

病程较长，可达3-4年，常有特征性周期热、Pel-Ehstein型热。表现多样，缺乏特征性临床表现。病理是唯一确诊证据，仅凭骨髓检查还不能确诊，基因重排后方可确定淋巴瘤的类型。

 

淋巴瘤（如果不做活检，很难确诊。）

 

实体肿瘤

 

例如：肾上腺、肾脏、肝癌、胰腺癌、结肠癌、中枢、骨骼转移肿瘤、MDS、白血病前期等。

 

药物热

 

热型多样可伴周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状。缺乏明显的感染灶且中毒现象不明显。多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药物热。皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。用药史复杂，很难确定具体药物。