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舒张性心力衰竭

1、舒张性心力衰竭的诊治有哪些窍门？

重视患者的临床表现很重要，临床表现，不要看到他超声心动图，心脏大小是正常的，射血分数是正常的，就怀疑心衰的诊断，你要想到有舒张性心衰这个概念，在一些特殊的情况下，你遇到这样的患者，你不妨可以使用利尿剂试探一下，如果对利尿剂的反应比较好，患者的症状迅速减轻，也能够间接能够证实他存在舒张性心衰。

2.有典型的心衰症状与典型的心衰体征；LVEF正常或仅轻度降低（＞45%）就可以诊断舒张性心衰吗？

有心衰的症状和体征，首先我们同临床上要怀疑他是心衰，射血分数，以一个什么样的射血分数来判断他有没有心衰呢？刚才就讲过是有争议的，国外很多文献把射血分数正常和不正常的临界状态定在比如说45%，我个人倾向于定在50%左右，50%我觉得比较合理比较合乎逻辑，如果说在50%以上，就像我们刚才那位患者他是68%，我也可以比较明确的说他有舒张性的心衰，但是只是根据症状有时候还不是十分可靠的，所以要结合到NT-ProBNP的检查，要结合到胸部X线片的改变，现在尤其是超声心动图也很普及，超声心动图可以提供一些舒张功能不全的证据。这个问题我想大概就是这样子的。

3.改善心力衰竭的药物有哪些，β受体阻断剂如何合理的用药？

一般来讲在心衰度过了急性期，急性期的症状得到控制以后，应该尽早的加用β受体阻断剂，和ACEI或者是ARB，β受体阻断剂这些开始应该从小剂量开始，根据患者的心率从小剂量开始，像陪他乐克，从12.5，有些人从6.25毫克开始的都有的，像卡维地洛也是一样的，从很小的剂量开始，一般通常是早晚各一次，每天两次，也有有些人确实不能耐受，心率、血压不能难受，也有每天一次的，6.25或者12.5毫克开始用，我们不能要求很完美，一开始就把量用到很大，慢慢的进行调整，一般来讲是每过两周调整一次剂量，可以跟ACE、ARB同时调，也可以交替的调，就是这样子的。

4.患者40岁，没有高血压、糖尿病，不喝酒、吸烟，心率是每分钟40次需要处理吗？

这个心率要看他是即刻的心率还是说一天平均的心率，如果说一天做honter检查，24小时心电图检查，平均心率低于40次那是绝对不正常的，是需要查病因的，另外还有就是观察他临床上有没有头晕，尤其是有没有晕厥有没有昏倒那样的表现，如果有头晕、晕厥的表现，honter做来平均的心率也是比较慢，这种极有可能，还要排除一种情况就是也没有用β受体阻断剂等等，他极有可能是一个病窦综合征，尤其是再有头晕、晕厥、心室率慢，或者honter有常间歇的情况下，有的停了几秒钟那样的情况下，那种可能是需要起搏器治疗的。

5.舒张期高压跟舒张性心衰有什么关系？

关系大了，舒张压高，患者的，其实不管是收缩压高或舒张压高都会影响到，都可能会引起舒张性心衰，外周阻力增加，他可以影响到心室的充盈压，但是高血压引起舒张性心衰还跟一些器质性的改变有关系，比如说跟心室肥厚这些有一定的关系。

6.房颤伴舒张性心衰如何治疗?

这个问题也是非常常见，也是问得非常好的。我们上周二刚刚讨论过一例患者就是这样子，房颤尤其是有快速房颤就是心室率比较快的，你不控制他的心室率，他的舒张功能也得不到改善，心衰也得不到改善，所以也要看他是持续的房颤或者是阵发的房颤，比如说有些阵发房颤，你可以考虑到转复的问题，可以做射频消融，在那种持续房颤的患者，如果说时间还比较短，转变为持续房颤时间比较短，心脏还不怎么大，心脏里边也没有血栓，现在持续房颤做射频消融也比较多，也有一部分人通过消融治疗也可以成功，但是他可能没有阵发性室上速那么好，另外还有一部分特别顽固的房颤的临床上完全就是用消融的方法把患者打成三度，三度房室传导阻滞，血压起搏器来控制房颤，但是刚才在前面都讲了这是比较罕见的，多数患者并不需要这么去做，因为这样做的弊端也是很多的。

7.收缩性功能不全与舒张期功能不全的病理机制有何不同，治疗上有何特点？

在病理机制方面，我们知道收缩功能不全，所有心血管的疾病到一定阶段的时候都有可能出现收缩功能不全的一些改变，舒张性功能不全就说它可以和收缩功能不全同时存在，一般它也可以单独存在，但是它其中里边不管它有很多原因，最重要的一个独立的因素就是老化，就是心脏血管的老化，这个是非常重要的一个原因，这个老化不仅涉及到心脏，还涉及到全身各个器官。

我们刚才讲课的重点突出讲了心血管方面的表现，没有去讲它全身的改变，比如我现在讲一讲比如说像肾功能不全的患者很多都同时存在舒张功能不全，所以舒张功能不全的全身的脏器的结构功能障碍是很突出的，在治疗上有何特点？收缩性心衰跟舒张性心衰的治疗原则大同小异，用药也是大同小异，因为对舒张性心衰的认识就是远远不像收缩性心衰那样彻底，所以迄今为止还没有一个统一的指南，所以刚才讲了治疗都是经验性的，大概这个问题是这样子的。

8.患者无心衰症状，LVEF正常，仅心脏超声提示左心舒张功能减退、需要处理吗？

这个问题问得非常好，现在健康查体都很普遍，我们可以看到查体报告里头相当多的人都有舒张功能减退的一些表现，有些是高龄的患者，年龄比较大，尤其是在65岁，70、80岁那就更多了，60岁以上得几乎毫无例外都有，像这种患者他没有任何临床表现，像这种主要在于比如说看看他有没有心血管病的危险因素，有没有同时又一些共病，存在的病，比如说像高血压像糖尿病这些，有那些疾病的话，主要是干预他其他的疾病，另外对于那种比较年轻的患者尤其是40岁以下的患者要出现舒张功能减退那是不应该的，那是不正常的，一定要找原因，要针对特定的病因进行处理，所以我觉得要区别对待。

9.慢性心衰的社区治疗。

这个是一个带普遍性的问题，心衰的治疗在社区这个层面的治疗应该是一个，应该属于慢病欢迎的一个范畴，关键是一个管理的问题，在诊断清楚治疗方案确定了的情况下，关键是作为心衰治疗基石的那些药物，那些主要的用药像ACEI或者ARB还有β受体阻断剂，关键是要怎么，就是要在社区大夫的观察下不断的调整剂量，叫滴定剂量，达到患者可以耐受的最大剂量的时候，它才能发挥真正的作用。因为在临床实践当中看到绝大多数患者都没有用到靶剂量，仍然还是出院的那个剂量一直在用，没有达到靶剂量，所以这样是观察不到效果的，这个主要是根据患者的血压心率来调药的问题，一般我们做的就是每两周调整一次剂量，把剂量成倍的往上面增加，但是这里有很多小的窍门的，有些患者两种药同时增加，增加不上去，我们就可以交替的来，有些患者心率血压不能够耐受，我们也不一定非要强调两周，一个月两个月调整一次量也是可以的，这个主要是一个慢病管理的问题。

10.慢阻肺合并心衰、呼塞、房颤病人洋地黄制剂，合并房颤，洋地黄制剂可以用不？怎么用？

这个用不用也要根据患者的具体情况，比如说要根据他缺氧和二氧化碳储留的情况，因为我们都知道严重的缺氧会影响患者对洋地黄的耐受性，用洋地黄容易过量，另外除了这个以外比如说要考虑患者的年龄，比如说像高龄的患者肌酐清除率比较低的，他对洋地黄的排泄也比较差，这样也容易引起他过量。另外再有一个就是慢阻肺我们都知道，慢阻肺的根本的治疗要在于改善他的缺氧和二氧化碳储留的情况，那是病因治疗，在一些患者确实他有心室率快的房颤，也要看他是持续性的或者是阵发性的，你可以选择一些小剂量的洋地黄，你可以采用比如说像静脉短效的快速的制剂，小剂量的使用，在严密的观察下使用，也可以用选择性的β受体阻断剂都是都心脏选择性比较强的像比索洛尔小剂量的，但是要注意即便是用比索洛尔对于一部分患者同样可以引起支气管侵扰，所以也要小心。

总之，临床上有多种疾病并存的时候，治疗完全是一个权衡利弊，选药的问题，没有一个说是绝对可用或者不可用，即便在慢阻肺的患者，洋地黄制剂也不是绝对禁忌症，那是我的经验。

11.对于有肾衰并伴有舒张性心肌衰竭的病人怎么样用药物处理？

我前不久就遇到这样一例患者，他也知道自己是舒张性心衰，问我怎么处理。我就告诉他您的处理主要就是要控制肾功能衰竭的问题，比如说那些血透的患者，你没有说有效的透析的治疗，想要通过药物去改善他的舒张性心衰几乎是不可能的。

12.左室舒张功能减退若在45岁以下的人中出现，主要考虑哪些情况？

比较多的是心肌的疾病，所以这个时候要好好的查，还有一些比如说像淀粉样变等等这些，当然淀粉样变有多种多样的心脏方面的改变和全身的改变，但是首先要考虑心肌方面的病变，就是这样子。

13.舒张性心衰应用小剂量硝酸酯类降低肺静脉压，但在应用中怎样避免导致左心室充盈量和心排出血量的明显下降？

用硝酸脂类尤其要谨慎尤其要小心，而且因为这种治疗的效果也不是很明确的，也不是非必须的，这个患者如果说他没有心肌缺血那样的表现，我们不一定非要用硝酸脂那样的药去减轻他的肺动脉的压力，这是我个人的经验。