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老年便秘管理

流行病学调查表明，便秘是一种全球性的常见病及多发病，随着年龄增长便秘发病率明显增高。老年人便秘患病率约15%-30%，长期卧床的老年人患病率达80%。其虽不直接导致死亡，但对人体健康有着不可忽视的危害，严重影响生活质量

从一个病例说起

患者老年女性，86岁，因“咳嗽、咳痰、发热”入院，考虑肺部感染。既往有高血压、冠心病、脑卒中、老年痴呆等病史，长期卧床，大小便不能呼叫。大便管理：家属发现其3天不排大便便予以开塞露。长期服用异乐定、螺内酯、络活喜、阿司匹林、多奈哌齐等药物。查体：痴呆状、T：38.5℃。呼吸频率24次/分，口唇无绀，两肺可闻及干湿啰音。腹软，右腹部可触及条索状包块，表面光滑。

入院后予以积极抗感染治疗，因入院3天后患者仍未排大便，予以便塞停治疗，口服便塞停第二天，出现解水样便，次数多、量不多，故停药。观察2天未见好转，随后患者出现肛周红肿，一侧臀部肿胀明显，直肠指检可触及干硬的粪块。抠出大量粪便，并予以乳果糖治疗，局部予以洗剂治疗，3天后局部症状缓解，大便每天1次，软便。

由此病例，我们来思考一下问题：

1.何为便秘？

2.该患者便秘的因素有哪些？

3.该患者的便秘出现哪些临床表现？

4.老年人便秘有哪些特点？

5.老年人便秘有哪些危害？

6.老年人大便如何管理？

何为便秘

便秘表现为排便次数减少（每周排便少于3次），粪便干硬和/或排便困难（排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便）。但现在也有新观点认为判断是否便秘不能再单纯的以排便次数及便条干结等症状为依据，而应主要以排便是否困难为标准。

便秘的分类

原发性便秘（功能性便秘/特发性便秘）：指饮食/排便习惯不良、结肠功能紊乱及滥用泻药等引起的便秘；

继发性便秘（器质性便秘）：指继发于肠内和肠外各种疾病的便秘，如肠道肿瘤、肛门及肛周脓肿、各种原因导致的肠梗阻、肠粘连、代谢性疾病、神经或精神疾病等均可引起。

便秘的诊断标准

便秘的症状及危害

便秘的症状主要包括腹胀、腹痛，消化不良，恶心呕吐，食欲下降，头晕、头痛和疲劳。潜在并发症包括：痔疮、粪便嵌塞、肠梗阻、肠穿孔、电解质紊乱、结肠癌、心脑血管意外和肠道菌群移位等。

便秘的危险因素

1.疾病导致：癌症、抑郁症、糖尿病植物神经病变、多发性硬化症、帕金森病、脊髓损伤、中风；

2.药物：阿片类药物（吗啡、芬太尼等）、NSAIDs药物（阿司匹林等）、抗抑郁药物（氯丙嗪、黛力新等）、抗胆碱药物、利尿剂（螺内酯、甘露醇等）、钙通道阻滞剂（心痛定、络活喜等）、所有补铁制剂；

3.排便设施：便盆（术后患者清醒状态常不习惯床上便盆排便）、较高的马桶；

4.运动：长期卧床（腹肌无力、腹内压下降致排便困难）每天行走不足0.5公里可增加便秘风险；

5.膳食纤维及液体摄入量：每天摄食含30 g纤维素的饮食同时配合充分的液体摄入（30 ml/kg/d为最小液体摄入量）可使大便蓬松。

那么病例中的患者都有哪些危险因素呢？

1.肯定的危险因素

高龄、脑卒中病史、长期服用药物（络活喜、螺内酯、阿司匹林）、长期卧床。

2.可能的危险因素

膳食纤维及液体摄入量不足（下次问病史时应问清楚）

便秘的药物治疗

1.容积类轻泻药（膨松剂）：

作用机理：为大分子量的化学物质，口服后不被肠道吸收，能吸收水分，通过增加粪便中含水量和体积而发挥通便作用。

代表药物：欧车前（饭后）、非比麸（空腹）、通泰（空腹）、纤维粉。

注意事项：服用时适当多饮水，24h起效。

优点：轻度刺激肠蠕动，特别适用于老年人。

2.渗透性泻药

双糖类制剂：如乳果糖，不被吸收的糖类可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠蠕动，用于轻、中度便秘的治疗，糖尿病患者慎用；

盐类泻剂：如硫酸镁，在肠道不完全吸收，使水分渗入肠腔，过量可引起电解质紊乱，老年人和肾功能减退者慎用；

聚乙二醇（福松）：可吸附肠道水分，不含糖、盐，不良反应少，老人可使用。

3.刺激性泻药

作用机理：刺激肠壁，增加肠蠕动，减少吸收，促进排便。

代表药物：酚酞、大黄、番泻叶

不良反应：易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期服用可引起结肠黑变病，增加大肠癌危险性。

4.润滑性泻药

作用机理：能润滑并刺激肠壁，软化大便，使粪便易于排出。

代表药物：石蜡油

不良反应：长期口服矿物油可引起脂溶性维生素吸收不良，并影响钙、磷吸收。

5.栓剂泻药

作用机理：刺激胃肠反射，刺激直结肠蠕动而促进排便，并起到润滑作用。

代表药物：开塞露、甘油栓。

适用人群：便意少的排便困难者。

该患者便秘的治疗方式是否合理呢？

1.人工取便合理吗？

若药物治疗可起效，则不应该进行人工取便。总是人工取便易造成患者肛门括约肌的松弛。而开塞露等使用不当易导致肠壁的损伤。

2.是否适合用乳果糖？

患者无糖尿病，服用乳果糖后可每天排出软便，可选择乳果糖通便治疗。

便秘的预防

1.摄入足量的食物纤维

1）每天进食富含约30 g纤维素的食物

五谷类：玉米、燕麦、糙米标准粉；

水果类：火龙果、木瓜、葡萄等；

绿叶类：菠菜、韭菜、芹菜、白菜等；

根菜类：红薯、南瓜、洋葱、萝卜等。

2）多吃富含维生素B类的食物

2.充分液体摄入量

1）制定最小液体（30 ml/kg/d）饮水计划；

2）增加晨起第一次的饮水量，最好在清晨空腹先饮一大杯水再适当活动，可湿润胃肠道软化粪便；

3）老年便秘患者，每天需饮水2000-3000 ml；

4）心、肾功能不全者，每天摄入水分应控制于1L以下。

3.加强锻炼

1）鼓励患者在能力范围内增加日常活动量。情况允许下每天步行不少于0.5公里；

2）环境限制者，坚持每天背部撞墙或转腰操30 min或下蹲运动；

3）卧床者，每日早餐后、晚睡前腹部按摩30 min。顺时针方向，按结肠走行方向：升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠做环形按摩。手法由轻到重再由重到轻，患者配合做收缩肛肌运动，增强肠蠕动，产生便意。（老年人皮肤较干燥，建议涂上润滑油后再按摩）

4.为病人提供安静、隐蔽环境，消除不良因素影响。（这是应该极为重视的，没有这样的环境，一个意识清醒的很难排便）

1）为排便患者提供隐蔽性环境，告诉病人不要抑制便意，及时提出自己排便需求；

2）选取适当排便体位，病情允许可采取坐位或抬高床头；

3）在床上排便时，应拉好窗帘，请探视人员及医务人员暂时回避；

4）便后开窗通风以驱散气味，必要时提供空气清新剂。

5.养成每天晨起或早饭后排便习惯

1）建立定时排便时间，清晨觉醒或进餐后，可出现结肠运动加强，此时有便意应及时如厕。无便意也可定时去厕所，久之形成反射性排便习惯；

2）意识到便意的重要性，顺应便意；

3）排便时应精神集中，不看书看报，不听广播、不玩手机；

那么最初病例中的老人（长期卧床的高龄老人）应如何预防便秘呢？

1.摄取足量的膳食纤维；

2.保证液体摄入量；

3.被动运动（包括腹部运动）；

4.被动养成良好的排便节律，可借助药物；

5.保证电解质平衡，避免低血钾；

6.合并其他疾病时不能忘记排便的管理。