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英国弥漫大B细胞淋巴瘤治疗指南

        英国血液病学会邀请弥漫大B细胞淋巴瘤评估及治疗方面的部分英国专家对2015年1月之前的相关英文文献进行检索，经全面分析后以英国血液学标准委员会的名义撰写并发布了弥漫大B细胞淋巴瘤治疗指南

来源：肿瘤资讯

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型，约占NHL的30-40%。虽然大部分患者可经6-8个周期R-CHOP方案（利妥昔单抗加环磷酰胺、阿霉素、长春新碱及泼尼松龙）治愈，但约10-15%的病例为原发性难治性病变，且会有20-30%的复发。对R-CHOP方案无应答者预后较差，但少数可以通过大剂量化疗（HDT）及造血干细胞移植而治愈。

针对上述情况，英国血液病学会（BSH）邀请DLBCL评估及治疗方面的部分英国专家对2015年1月之前的相关英文文献进行检索，经全面分析后以英国血液学标准委员会（BCSH）的名义撰写并发布了DLBCL治疗指南，文章于2016年5月16日提前在线发表于British Journal of Haematology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。相关建议后的括号内注明了证据等级。

声明：本指南仅针对原发于淋巴结的DLBCL，发生于结外部位如中枢神经系统、睾丸、原发于纵膈的大B细胞淋巴瘤、DLBCL腿型等，均不在本指南范围内。具体治疗过程中，需综合患者个体情况作出决策。

关于分期及确诊方面的建议

？尽可能通过外科切除标本或活检标本确诊；如果无法切除或活检，则至少应进行粗针穿刺活检（1A）。

？所有患者均应进行包括乳酸脱氢酶（LDH）、HIV、HBV、HCV在内的血液检测（1A）。

？所有患者均应通过颈部、胸部、腹部及盆腔CT检查进行分期，部分患者还需进行脑部、眼眶及鼻窦等处的影像学检查（1A）。如条件允许，建议对所有患者均应进行PET/CT分期（1B）。

？所有可疑中枢神经系统（CNS）病变的患者均应进行脑脊液（CSF）细胞学检查和流式细胞学检测，并同时进行氨甲喋呤鞘内注射（1A）。

？评估DLBCL骨髓受累时，骨髓活检分期仍是目前的标准方案（1A）。越来越多的证据表明这种情况下PET虽然可能漏诊低级别或不一致性病变，但或许更有价值（2B）。

？所有病例均需进行血液肿瘤多学科会诊，且相应诊断应有血液病理学专家会诊意见（1A）。

预后因素方面的建议

？所有患者均应计算国际预后指数（IPI）（1B）。

？如果条件允许，所有DLBCL病例均应通过FISH检测有无MYC重排，如有该基因重排则应进一步检测BCL2和BCL6重排（1B）。

备注：

1.预测不良预后的临床指标有Ann Arbor分期为进展期、IPI高、形成肿块并且直径＞7.5cm。目前关于IPI有2007年的修正IPI、2014年的改良NCCN-IPI，最近的报道表明后者可以更好的区分高危组及低危组。

2.基因表达谱可将DLBCL分为发生自生发中心（GCB）的及发生自活化B细胞（ABC）的两种。ABC型对CHOP方案疗效较好，R-CHOP方案对此两种均有效，但GCB型效果更好。曾有作者希望通过免疫组化来进行这一分类，但在R-CHOP方案中的预后意义并不一致。

www.yihu.com检测具有MYC重排的DLBCL患者进行R-CHOP方案治疗预后较差。此外，具有BCL2和/或BCL6重排（即双重打击或三重打击）的患者预后也差；双重打击淋巴瘤更具侵袭性，中位生存时间＜12个月；而免疫组化中MYC及BCL2过表达者预后也差，R-CHOP方案治疗后5年生存率＜30-40%。

4.双重打击淋巴瘤一般为前述的GCB型，而MYC及BCL2过表达者多为ABC型。

对早期病变的建议

？建议对发生于放疗并发症较少位置（如腹股沟、颈部或腋窝）的非巨块型（＜7.5cm）IA期DLBCL可进行3-4个周期R-CHOP方案化疗、后加30Gy的受累部位放疗（ISRT）。也可行6个周期R-CHOP方案化疗，如病变累及最好需避开放疗急性并发症及迟发性并发症的部位时，最好选择该方案（1A）。

？非巨块型IIA期DLBCL患者应行6个周期R-CHOP方案化疗（1A）。

？巨块型IA/IIA期DLBCL患者应行6个周期R-CHOP方案化疗，然后对肿块的最初发生部位进行30Gy受累部位放疗（1B）。

备注：

利妥昔单抗出现之前，大量研究表明对于非巨块型DLBCL患者而言CHOP方案是否加用放疗对预后影响不大；但利妥昔单抗加入CHOP方案后，大量研究表明放疗可降低局部复发率；且对于老年患者及部分年轻患者而言，3-4个周期R-CHOP方案后加受累部位放疗即可，尤其是可较好耐受放疗的部位。

对进展期病变的建议

？对于进展期患者建议进行6-8个周期R-CHOP-21方案化疗。该方案的变体则包括6个周期的R-CHOP-21或R-CHOP-14方案、后追加两次利妥昔单抗（1A）。

？IPI预后不良的患者尚无明确的治疗标准，常用R-CHOP方案，也可选择RCHOEP-14（R-CHOP加依托泊苷）或R-CODOX-M/R-IVAC方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、氨甲喋呤/利妥昔单抗、依托泊苷、异环磷酰胺、阿糖胞苷）（2C）。

？部分患者建议进行中枢神经系统预防性化疗，BCSH此前已经就此单独发布过指南（McMillan et al, 2013b）（2B）。

？除临床实验外，大剂量化疗（HDT）及自体干细胞移植（ASCT）不建议用于首轮治疗（1C）。

？对于双重打击淋巴瘤，尚无可接受的标准治疗。治疗方案有R-CHOP方案加中枢神经系统预防性化疗、R-CHOEP-14、DA-EPOCH-R（依托泊苷、泼尼松龙、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、利妥昔单抗）或R-CODOX-M/R-IVAC。这类患者可考虑首轮治疗即结合移植（2C）。

？如条件允许，可建议巨块型及结外受累患者在完成免疫治疗及化疗后对初始部位进行受累部位放疗（1B）。

？除临床实验外，确定DLBCL是ABC型、还是GCB型，均不会影响治疗决策（1C）。

？治疗期间进行PET扫描的阳性预测价值不一，但目前尚无充分证据证明可以仅根据治疗期间的PET-CT扫描结果而改变治疗方案。因此不建议常规进行治疗期间的PET扫描（1C）。

？强烈建议治疗结束后进行PET扫描（1A）。

？PET阳性病变的阳性预测价值不一；因此进行二线治疗之前建议活检。此外如果临床认为病变残余的可能性不大，可考虑3个月后进行扫描（1B）。不愿活检或无法活检的某些病例，也可对PET阳性病变进行受累部位放疗（2C）。

备注：

1.进展期病变指III或IV期DLBCL，或任意分期但伴B症状。

2.巨块型及结外受累患者在完成免疫治疗及化疗后对初始部位进行受累部位放疗的剂量可选择30Gy；化疗耐药患者可根据情况选择更高剂量（45-55Gy）。

对适合移植的复发性/难治性病例的建议

？强烈建议重复活检以证实复发（1A）。

？适合移植的患者应进行非交叉耐药方案的强化化疗，达CR者进行ASCT巩固效果。

？达PR者可进行二线挽救性化疗，如果能达CR则进行ASCT，也可考虑对达PR者进行ASCT巩固（2B）。

？ASCT前最好通过PET扫描进行疗效评估（2B）。

？对病灶区、特别是有问题的局部应考虑进行进行围移植期放疗，挽救性化疗后PET扫描检出阳性病变残余者更是如此（2B）。

？目前尚不明确异基因干细胞移植（alloSCT）一定优于ASCT，但可能适用于高危型年轻患者，尤其是干细胞数量不足以进行ASCT者（2C）。

？ASCT后复发的部分患者可考虑进一步挽救性（化疗）及alloSCT（2B）。

备注：

1.挽救性化疗一线方案大部分倾向于含一种或两种铂类药物、或异环磷酰胺的方案。具体选择应结合不良反应、费用、对干细胞有无不良影响等综合考虑。

2.此前未经利妥昔单抗治疗的患者挽救方案中加入该药可以改善有效率，目前也逐渐推荐在挽救性方案中加入抗CD20单克隆抗体。

3.化疗未达PR者不建议进行alloSCT。

对HIV相关DLBCL的建议

？HIV相关DLBCL患者应进行R-CHOP方案加联合抗病毒（cART）治疗（1A）。也可选择R-EPOCH方案（2B）。

？所有患者均应进行抗微生物（联合应用复方磺胺甲恶唑、氟康唑、阿昔洛韦）及粒细胞集落刺激因子预防性治疗（1A）。

？复发患者的治疗与HIV阴性患者治疗方案相同，包括对化疗敏感的复发患者进行ASCT治疗（1B）。

对老年、体弱或不适合治疗的DLBCL患者的治疗建议

？对于“老年”而言，尚无一致公认的年龄定义。应根据是否适合治疗、是否体弱、并发症情况来制定治疗决策，而不是仅看年龄这一指标（1A）。

？适合强化治疗的患者应进行标准的R-CHOP方案治疗，因为只有该方案才可有最佳预后（1B）。

？对于不适合标准R-CHOP方案治疗的患者应考虑对该方案进行剂量调整和/或个体化调整（2C）。

？体能状态受损（WHO>2）的患者应在评估是否适用于标准R-CHOP方案或调整后方案治疗前，考虑预先进行类固醇治疗（2B）。

？年龄＞65岁、体弱、具有显著并发症的患者建议预防性应用粒细胞集落刺激因子（1A）。

随访

？治疗后达CR的患者，应每

参考文献：Chaganti, Illidge, Barrington, et www.yihu.com for the management of diffuse large B-cell www.yihu.com J Haematol. 2016 May www.yihu.com: 10.1111/bjh.14136. [Epub ahead of print]