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早期乳腺癌保乳还是全切，到底要不要纠结？

原创 2016-06-29 Max 医脉通肿瘤科

早在上世纪80年代中期，美国（NSABP B-06）和欧洲（米兰癌症研究所）开展的随机对照临床研究结果发现，对于早期乳腺癌局部治疗的方法选择，保乳手术 放疗与乳房切除的生存获益相当，而长达20年的随访也证实两种干预措施在无病生存期、无转移生存期和总生存期上并无差异。虽然随机对照试验属于高级别的临床证据，但由于对目标人群的严格筛选和较高的试验设计要求，研究结果在全部人群的普适性可能受到影响。

对于一些设计合理的观察性研究，在设计之初就考虑到多个可能的混杂变量，因此所得结论在真实的人群中代表性更强。目前已经有一些观察性研究结果对保乳 放疗与乳房全切等效这种观点发起了挑战，认为保乳手术 放疗在改善早期乳腺癌患者生存方面更具优势。然而，这些研究没有一项能够报告10年的乳腺癌特异生存结果，因而可能高估了保乳手术。

来自荷兰综合癌症组织的研究者们开展了一项大规模的人群队列研究，比较早期乳腺癌保乳手术 放疗或乳房全切的长期生存差异。为了降低因非乳腺癌死亡信息缺失可能造成的偏倚，研究在纳入人群中评估了10年总生存和乳腺癌特异生存（Breast Cancer-speci？c Survival, 无远处转移生存和相对生存）。研究结果2016年6月22日在线发表于Lancet Oncology杂志。

主要研究内容

该研究从芬兰癌症登记（Netherlands CancerRegistry）项目中获取2000年1月1日至2004年11月31日早期乳腺癌患者数据，该项目覆盖全部荷兰人口。

研究纳入乳腺癌患者病理分期为T1–2, N0–1, M0；排除原位癌。将患者按治疗情况分为2组，分别为初治接受保乳手术 放疗或乳房切除。手术方式不考虑是否行腋窝淋巴结分期或切除，也不考虑辅助化疗。

主要终点为整个队列的10年总生存（OS），以及在2003年确诊并与整个队列特征相似，具有代表性的亚群患者的乳腺癌特异生存（BCSS）。

主要结果

研究共纳入早期乳腺癌患者37207名，其中接受保乳手术 放疗为21734（58%），接受乳房切除为15473（42%）。

2003年代表性亚群共有7552名患者（20%），其中接受保乳手术 放疗为4647（62%），接受乳房切除为2905（38%）。

  

对于整个人群队列，无论是否在统计中对多个混杂因素采取矫正分析，结果均显示保乳手术 放疗与乳房切除相比，前者的10年OS优于后者（HR=0.51，调整HR=0.81）。而且这一优势在不同T分期和N分期亚组中仍然存在。上图为未校正的10年OS生存分析。

对于2003亚群，分析表明当对混杂因素进行矫正后，保乳手术 放疗并没有比乳房切除获得更好的10年无远处转移生存（Distant Metastasis-free Survival），但T1N0组中前者表现出一定的优势（调整HR=0.74）。另一方面，保乳手术 放疗在相对生存（Relative Survival）方面好于乳房切除（调整HR=0.76），且T1N0组前者优势存在（调整HR=0.60）。

结语

矫正混杂因素后，早期乳腺癌选择保乳手术 放疗在10年OS和相对生存方面优于乳房切除，但是10年远处无转移生存仅在T1N0组较后者有所改善，提示可能存在其他的混杂因子。因为研究时间较早，过去10年中乳腺癌治疗模式发生了巨大变化，这一结果不一定能准确反映目前乳腺癌临床疗效。而HER2在乳腺癌中治疗决策中至关重要，但是10年前相关信息较为匮乏。另一方面，患者的合并疾病和放疗禁忌症也与长期生存相关，因此只看OS并不能完全说明干预组的优势，使用相对生存来替代乳腺癌特异生存是折中的方法。

虽然保乳 放疗可以在某些亚群中长期生存甚至优于乳房切除，保守的结论至少可以认为两种干预效果相当。对于癌症复发的恐惧使乳腺癌患者常常选择较为“激进”的全乳切除，但保乳观念深入人心不是一朝一夕的事情，不仅需要坚实的临床证据，更需要一个健全的乳腺疾病筛查体系。

早期乳腺癌患者保乳还是全切的确是一个问题。除了理念外，不同学科的配合，个体的复发风险，以及患者对美观的需求都会对临床实践产生影响，具体的治疗方案还是要结合每个医疗中心的实际情况。越来越多的证据使我们相信，选择保乳不需要纠结。