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食管胃静脉曲张二

二、治疗急性出血EGVB病情急、变化快，是肝硬化患者致命性的并发症，一次急性出血事件的6周病死率高达20％。因此，对于急性EGVB患者，首先应采取积极有效的治疗措施进行抢救。目前推荐的一线治疗为血管活性药物联合内镜治疗。

1.一般急救措施：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息；应迅速建立静脉通道补充血容量，严密监测患者生命体征及出血情况，必要时给予输血，但输血量不应使血红蛋白高于8 g／dl，如果过量输血，可能会引起门静脉压力迅速增加，导致静脉曲张再次出血，增加患者的死亡率。由于多数患者在失血的同时伴有肝脏功能障碍及凝血功能障碍，因此也要及时补充新鲜冰冻血浆和血小板。

2.血管活性药物：血管活性药物可以直接或间接收缩胃肠道血管，减少流入门静脉内的血流量，使门静脉压力降低，从而达到止血的目的。因此，一旦怀疑患者为EGVB，应尽快给予血管活性药物治疗。特利加压素是一种长效血管加压素，是目前唯一一种可以改善生存的血管活性药物。如果条件允许，应尽快应用特利加压素；若无条件，则依据当地医院条件和医生的经验用药。诊断明确后，血管活性药物应持续用药2～5 d。

3.预防性使用抗生素：约20％的EGVB患者入院前已存在细菌感染，如果入院后未使用抗生素，还将会有半数的患者新发细菌感染，主要表现为自发性细菌性腹膜炎、自发菌血症、泌尿系感染和肺部感染。预防性使用抗生素不仅能够降低患者的感染率和再出血率，还可以降低患者的死亡率。因此，急性EGVB患者也应尽早使用抗生素治疗，短期（7 d）应用氟喹诺酮类药物（如环丙沙星或诺氟沙星）为其首选，但由于院内喹诺酮耐药菌的增加，建议首选短期静脉应用头孢三代类抗生素。

4.内镜治疗：经过抗休克和药物治疗后，血流动力学稳定的患者应尽早行内镜检查，以明确出血原因及出血部位。EIS治疗和EVL治疗均为控制急性EGVB的有效方法，止血成功率在80％～90％。一项Mata分析结果表明，EVL治疗后患者的再出血率和不良事件的发生率均低于EIS治疗者，死亡率组间无明显差异。有研究表明，EIS治疗和EVL治疗均可引起患者HVPG升高，但EVL治疗后患者的HVPG在48 h内回到其基线水平，而EIS组患者的HVPG值在120 h内仍未降低。由此可见，EIS治疗可能导致门静脉压力维持在一个较高的水平，这也许是EIS治疗后患者再出血率较高的一个原因。因此，EVL治疗仍然为急性EGVB患者的首选治疗方法，不能行EVL治疗时可以考虑EIS治疗。

所有静脉曲张出血事件中，仅10％～30％为胃静脉曲张破裂出血。但其出血量大，难以控制，预后多不佳。内镜下注射组织粘合剂为其首选治疗方法，止血成功率可达90％。一项长期随访的研究表明，内镜下注射组织粘合剂后10年累计未出血率为48.2％，10年累计生存率为55.5％。

5.气囊压迫术：尽管药物联合内镜，以及抗生素治疗对急性EGVB患者有一定的疗效，但仍然有10％～20％的患者出血不能得到有效控制。对于这部分患者可以使用三腔二囊管压迫治疗，但压迫时间不能超过24 h，否则将会导致食管黏膜糜烂，甚至坏死、穿孔。三腔二囊管的止血率可达80％～90％，但其再出血率可达50％。这项暂时性的止血措施，可以为急救治疗赢取时间，也可以为进一步内镜治疗或者其他治疗创造条件。

6.经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：TIPS被认为是急性EGVB患者的救命治疗而非一线治疗，尽管其能有效控制患者出血，减少静脉曲张再出血的发生率，但是并不能提高患者的生存率，反而增加了肝性脑病的发生率。对于顽固性出血，血管活性药物与内镜治疗均无效的患者应考虑行TIPS治疗。近年来有研究指出，对于存在高风险治疗失败的患者，如HVPG≥20 mmHg、肝功能Child-Pugh分级C级或B 级伴内镜下活动性出血者，应尽早行TIPS治疗，最好于入院24 h内进行，能够有效提高止血率，并且改善患者的生存情况。

7.外科手术：外科手术治疗仅用于药物和（或）内镜治疗无法控制的出血，以及技术或解剖原因（如完全性门静脉血栓）无法行TIPS治疗的患者。手术治疗主要分为两类：一类是不同的分流手术来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。外科手术治疗一般适用于肝功能Child-Pugh分级A级患者，而对于B级或C级的患者，术后并发症多、死亡率高（高达80％），所以应尽量避免。