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腰臀部疼痛诊断

　   1.1椎间盘源性腰痛

　　腰椎间盘的退变突出可压迫神经根引起腰腿痛，但临床中仍然有一部分患者影像学提示腰椎间盘没有突出，但有腰痛症状，故Crock在1970年提出椎间盘内紊乱症，又称椎间盘源性腰痛。临床研究表明椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39%。椎间盘源性腰痛是指椎间盘内各种病变，如椎间盘退变、终板损伤刺激椎间盘内痛觉感受器所引起的腰部疼痛，不伴有典型的神经根性症状和体征，无神经根受压或脊髓运动节段过度活动的放射学证据[14]，临床上有别于LDH、椎管狭窄症等其他原因引起的腰痛，临床报道患病率11.8%~40%。椎间盘源性腰痛确诊需要行椎间盘造影。

　　1.2腰椎管狭窄症

　　临床上以腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。大约1/3的LDH患者也出现间歇性跛行，主要通过腰椎X线、CT、MRI、造影进行鉴别[8]。

　　1.3骨盆出口综合征[16]

　　骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症群，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。易与“梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有10%左右。坐骨神经的盆腔出口是由盆骨后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均可使坐骨神经收到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于臀部沿坐骨神经走行部位的放射性疼痛，并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，都有外伤、劳累、受凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间歇性跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨结节与大粗隆连线的中、内1/3上方约2cm~3cm处，有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（Feibeng征）或内收、屈曲及内旋髋关节（Thiele试验）均可使症状加重；坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别LDH。

　    1.4臂上皮神经卡压综合征

　　臂上皮神经来源于L1-L3脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进入臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及腘窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索状结节或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外LDH。

　　1.5第三腰椎横突综合征

　　第三腰椎横突综合征被误诊为LDH并不少。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，易受到牵拉和磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外侧及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛，有很好的近期疗效。

　　1.6棘上、棘间韧带劳损

　　是腰痛常见原因之一，一般表现为弯腰时下腰部酸痛无力，弯腰后伸直困难及局部疼痛等。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过B超或MRI证实[8]。

　　2骶髂关节病变

　    2.1骶髂关节劳损

　　Van Kleef等研究统计发现骶髂关节源性疼痛占下腰痛的20%。骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成，虽然是滑膜关节，但关节面高低交错，及强大的韧带固定，只有少量前后与旋转活动。女性妊娠后期内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛，不敢负重，活动时加重，翻身困难。体格检查呈4字试验、骨盆分离挤压试验阳性。

　　2.2骶髂关节结核

　　骶髂关节结核为单纯滑膜结核或骨关节结核。起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息减轻，活动、咳嗽加重，晚间可出现寒性脓肿。X线检查及CT可帮助确诊。

　　3肿瘤及瘤样病变

　　肿瘤及瘤样病变被误诊为椎间盘突出症者屡有报道，发病率仅次于盆腔出口综合征。椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5%，而根性痛多由神经鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表现为腰痛或腰腿痛。当单一神经根受累时可与LDH的临床表现极相似，因此临床鉴别相当困难。然而肿瘤为持续的进行性生长，其症状呈进行性加重，不因休息而缓解。足部发麻亦由下而上发展至腿部，甚至对侧下肢，最终可导致马尾神经功能障碍。临床检查，多无脊柱畸形，压痛也不明显，直腿抬高试验不典型。运动、感觉、反射障碍往往不局限于单一神经根支配区。

　　

　　以上只是列举了部分的鉴别诊断，临床上有很多方法难以在此逐一详述，应根据个人的临床经验各取所长为己所用；鉴别诊断同样还有很多，如椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症、盆腔疾病、血栓闭塞性脉管炎等等。在这要特别提醒的是肿瘤，有很多病人早期被误诊为LDH，经治疗症状不但未能减轻，反而逐渐加重，后期通过全面检查才发现，结果延误了患者的治疗，带来严重后果。故临床上要规范LDH的诊断思路，体检必须认真仔细全面，诊断时应当全面考虑。