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巧囊用达菲林后卵巢储备下降

病人38岁，巧囊腹腔镜术后7个多月，用达菲林3个月，月经来潮2次，现停经2个月，B超查内膜厚5mm，性激素FSH 63 mIU/ml，LH 42mIU/ml，E2 40pg/ml，现在要给她用什么药？目前的激素水平是用达菲林后人为的暂时性绝经，目前E2水平40pg正属于“窗口期的剂量”，可以不需要反向添加雌激素或人工周期，对否？

太原市妇幼保健院李艳老师解答：

打GnRHa的机理？打后停经的原因是什么？

打GnRHa治疗子宫内膜异位症的机理：开始FSH和LH异常增高，刺激卵巢激素分泌增加，GnRH受体被占满或耗竭后，FSH和LH下降，最后雌激素下降，呈现人为的绝经状态。

但现在这个人已停药，已来过月经，性激素如何解释？

卵巢储备功能明显下降了。目前E2为40pg，要来月经应该用黄体酮撤退，另外考虑是否是手术造成卵巢储备功能降低。

患者38岁，巧囊术后7个月，用了达菲林3个月，已经来过月经，现停经2个月。我们使用达菲林的目的，也就是GnRHa这类药物的作用是什么？大家都知道，我们的生殖内分泌轴是下丘脑-垂体-卵巢轴，这个轴从上到下都是环环相扣的，如同部队里面的上级和下级关系一样。下丘脑为司令部，它释放GnRH脉冲式分泌作用于垂体，即分泌为有高有低，不是一成不变的，使垂体分泌促性腺激素（FSH、LH），促性腺激素脉冲式分泌作用于卵巢，从而卵巢分泌雌激素，孕激素形成正常月经。达菲林是促性腺激素释放激素激动剂，肌注以后作用于垂体，与垂体GnRH受体结合，因为如果为正常性腺分泌的GnRH是脉冲式的，但达菲林会长期占据垂体GnRH受体，刚开始与垂体受体结合后，使促性腺激素FSH,LH升高，即点火效应-----flare up作用。但是由于它长期占据垂体GnRH受体，最终使受体耗竭，则可出现垂体脱敏作用或垂体-卵巢去势作用，此时垂体分泌FSH,LH非常低了，卵巢得不到上级（垂体）的指令，分泌雌激素也非常低了，雌激素低就不能诱发排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，此时则发生了低促性腺激素性闭经。这也正是我们打针的目的。正因为雌激素非常低了，就起到了抑制巧囊复发的作用。

打完3个月后，一般停药一个半月可以恢复排卵，2个月左右来月经，但是每个人并不一样，如果性腺轴恢复较慢，那排卵恢复时间也就晚一些。

患者停用达菲林后已来过月经，目前停经2个月，FSH63 mIU/ml，LH 42 mIU/ml，E2 40pg/ml，说明什么？说明这个人的卵巢储备功能严重下降了，但是不是手术造成的不得而知，因为我们并不知道患者术前的卵巢功能如何，而且本身巧囊也会导致卵巢储备功能降低。患者目前卵巢储备功能严重下降了，现停经2月，查E2：40pg/ml，能否使用孕激素有撤退出血？我们可以做孕激素撤退试验，使用后如果能来月经，说明体内有生理剂量的雌激素，如果停药14天仍不能来月经，说明患者缺乏生理剂量雌激素了。此时，就要行人工周期治疗。目前先肌注黄体酮20mg*5天，停药观察。

患者目前还不能下卵巢早衰诊断，以前卵巢早衰的定义是：年龄小于40岁，停经4～6月（有的专家建议和绝经要求一样，必须停经1年以上）， FSH大于40IU/L，雌激素很低，间隔1个月复查仍为此结果则诊断为卵巢早衰，但是目前国际上已把其改为原发性卵巢功能不全，为什么要改为此诊断呢？这是因为卵巢早衰的患者和正常年龄绝经的患者并不一样，约50%确诊卵巢早衰的病人仍会出现间歇性排卵现象，甚至5%-10%的患者在确诊多年后仍有机会发生自然受孕，因此并不是严格意义的绝经，故2008年美国生殖医学会提出用原发性卵巢功能不全代替卵巢早衰的倡议。那如何理解原发性卵巢功能不全呢？2015年12月由欧洲人类生殖与胚胎学会起草的指南中把原发性卵巢功能不全定义为：40岁之前丧失卵巢活性，表现为闭经或月经稀发，伴有促性腺激素升高和雌激素降低，其诊断需同时具备月经异常和生化指标异常：月经稀发，或者闭经至少4个月，间隔1个月，2次FSH大于25IU/L。换句话说原发性卵巢功能不全包括我们以前所说的卵巢储备功能降低及卵巢早衰，而卵巢早衰是原发性卵巢功能不全的终末阶段。

她目前仅为停经2个月，诊断为卵巢储备功能降低比较合适，以后她也可能会偶发卵泡发育，也可能下个月自己能来月经，所以此次如果孕激素试验阳性，考虑主要是排卵障碍导致的，因为正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而卵巢储备功能降低的患者，此时卵巢里的卵泡数量及质量都不好了，到了月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰，就没有排卵，也就没有孕激素产生，子宫内膜长期在雌激素作用下表现为阴道不规则出血。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。常用口服的孕激素有：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮每天200~300mg，甲羟孕酮每天5~10mg，地屈孕酮每天10~20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

当患者发展到了原发性卵巢功能不全的终末阶段，即卵巢早衰时，高促性腺激素性闭经，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。表明患者缺乏了生理剂量的雌激素，因为雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素产生，此时雌激素及孕激素都缺乏了，需要补充雌激素，同时又要补充孕激素。对于有子宫的患者分为来月经方案和不来月经方案(但在激素补充以前须要做相关检查，排除了禁忌证才能使用).

来月经方案：雌孕激素序贯治疗，是模拟女性激素周期性变化而制定的方案。其中雌孕激素周期序贯治疗：雌激素使用21-28天，后12天或14天加用孕激素。其复方制剂是克龄蒙；雌孕激素连续序贯治疗：雌激素一直使用不停止，每月后12天或14天加用孕激素，其复方制剂是芬吗通。

不来月经方案：如果病人不想来月经，则可使用雌孕激素连续联合方案，即每天都使用雌激素及孕激素。

1.此患者为巧囊术后，当发展到原发性卵巢功能不全的终末阶段，即卵巢早衰时，以不来月经方案较好，建议使用最低剂量的雌激素如补佳乐1mg, (以免巧囊复发)同时口服黄体酮100mg，也可以使用替勃龙1.25mg，患者最少激素补充治疗至平均绝经年龄50岁左右。

2.因为卵巢早衰与自身免疫性疾病相关，所以还需要做自身免疫性疾病的相关检查。

3.另外，患者38岁卵巢储备功能明显降低，是骨量快速丢失的时期，所以为把骨量低下、骨质疏松风险降至最低，除补充激素外还需补充钙及维生素D。

来源：医脉通

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