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浮肩损伤

　　浮肩损伤(floating shoulder injury，fsi)是指同侧的锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构(superior suspensory shoulder complex，sssc)双重破坏的一种少见的肩部严重损伤［1～3］。目前仅有少量文献报道，随着社会发展和科技进步以及交通事业的发达，浮肩损伤的发生也逐渐增多。现结合相关文献作以综述，进而有助于指导临床。

　　1 浮肩损伤的概念

　　自1975年blake和mcbryde提出浮膝损伤的概念以后，上下肢大关节以及骨盆和脊柱的漂浮损伤相继出现。1992年herscovici等首先把同侧肩胛颈骨折和锁骨干骨折称之为浮肩损伤［4］，这一概念一直被应用到本世纪初。2001年williams通过力学研究分析，认为如果没有喙肩韧带和肩锁韧带损伤，同侧的肩胛颈和锁骨干骨折不能形成浮肩损伤，并同时认为，尽管查体x线表现难以判定喙肩韧带损伤的程度，但可以通过骨折移位程度和mri来判定是否存在喙肩韧带和肩锁韧带的损伤。egol［1］亦将同侧的肩锁关节脱位的肩胛颈骨折列入浮肩损伤。

　　2 浮肩损伤的解剖学基础及其生物力学意义

　　肩关节上部悬吊复合体结构是稳定肩锁关节的重要结构，goss［5］认为浮肩损伤是肩部悬吊复合体(由关节盂突、喙突、喙锁韧带、锁骨外侧部、肩锁关节和肩峰组成的骨和软组织环)的双重断裂，此时肩胛带的稳定性散失，肩部将散失悬挂性支持。手臂的重量以及附着于肱骨上的肌肉将牵拉盂肱关节向远处和前内侧移位，导致肩胛带生物力学功能的改变，容易引起上肢短缩，肌力减退以及慢性臂丛病变等后果。williams等［2］生物力学研究表明，喙肩韧带和喙锁韧带在维持肩胛颈骨折的稳定性方面具有重要的作用。当肩胛颈骨折合并锁骨骨折、喙肩韧带或喙锁韧带断裂时，骨折断端的力学稳定性将分别下降30％、44％和66％；当肩胛颈及锁骨骨折合并喙肩韧带断裂或肩锁韧带断裂时，其力学稳定性将下降31％和55％；当肩胛颈骨折合并喙肩韧带和喙锁韧带断裂，或当肩胛颈骨折合并锁骨骨折、喙肩及肩锁韧带断裂时其力学稳定性将完全丧失。因此，williams等认为喙肩韧带也应该被包括到上肩部悬挂复合体内，它是肩胛颈骨折的重要稳定结构。

　　3 浮肩损伤的病因、临床特点及其分型

　　3.1 浮肩损伤的原因致伤原因多为高能量损伤，edwards等［6～7］报告的20 例同侧锁骨和肩胛骨损伤中，16 例与机动车事故有关。胡勇等［8］报告的32 例中14 例与机动车事故有关，9 例为高处坠落伤。王诗波［9］报告的8 例患者的致伤因素中，交通伤和高处坠落伤等高能量损伤占患者总数的7/8。张英泽［10］报道31 例患者交通伤26 例，高处坠落伤5 例。值得注意的是无论浮肩损伤发生在何部位，其病因病理和临床特点都是相似的：a)高能量损伤；b)有一种以上的严重合并伤；c)骨折极不稳定；d)易于产生并发症；e)治疗难度大；f)关节功能康复困难；g)易发生漏诊、误诊［11］。

　　3.2 浮肩损伤的分型黄长明等［12］根据肩关节上部悬吊复合体理论，结合损伤机制和治疗选择将其分为三型。a型：同侧肩胛颈骨折＋锁骨干骨折；b型：同侧肩胛颈骨折＋锁骨外侧端骨折；c型：同侧肩胛颈骨折＋肩锁关节脱位。

　　4 诊断

　　锁骨骨折的诊断比较容易，但是应仔细检查肩胛骨有无骨折。x线片上容易判断有无锁骨骨折，但肩胛颈骨折的判断和移位程度由于投照位置、曝光量等因素有时难以确定，此时ct扫描对于准确观察浮肩损伤很有价值，尤其是三维重建后可以清楚显示肩胛骨的骨折类型。由于约80％以上的浮肩损伤由交通事故造成，其合并伤发生率达44％以上。常见又严重的是多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、臂丛神经损伤和锁骨下腋窝血管损伤。leung［13］报道15 例浮肩损伤中合并肋骨多发骨折3 例，血气胸1 例，肺挫伤2 例。黄长明等［12］报道的14 例中发生肺挫伤4 例，血气胸2 例，同侧多发肋骨骨折6 例，其中1 例肺挫伤双侧血气胸，1个月才转入骨科治疗。郭臻伟等［14］报道的15 例中合并肋骨骨折2 例，血气胸1 例，颅脑损伤2 例，臂丛神经不全损伤1 例，股骨干中1/3骨折1 例，背部皮肤擦伤2 例。胡勇等［8］报道的32 例中血气胸和肺挫伤5 例，多发肋骨骨折9 例，同侧肱骨近端骨折2 例(其中1 例合并肩胛带损伤)，颅脑损伤8 例，颈椎损伤3 例(其中1 例合并肩胛上神经损伤)，同侧髋臼损伤5 例。衣英豪［15］报道的6 例中，伴多发肋骨骨折4 例，合并血气胸3 例，伴肺挫伤3 例。卢小虎［16］报道的23 例中，8 例同时伴有肋骨骨折、急性呼吸窘迫综合征、血气胸，4 例伴有头部外伤，1 例伴有臂丛神经损伤。因此浮肩损伤早期极易被其他部位的创伤所掩盖，或只单纯明确浮肩损伤而遗漏其他合并伤，造成漏诊，所以要对肩部高能量损伤患者作全面细致的检查，避免漏诊，从而更有效的治疗患者。      5 治 疗

      有关浮肩损伤的治疗问题存在时机和方法的选择。尽管目前尚无统一意见，但从全身和局部相结合的观点考虑，如有可能，在处理脏器损伤的同时对锁骨进行简单有效的固定，这样可以减少并发症的产生并有利于患者的护理。对浮肩损伤采用非手术治疗还是手术治疗，手术中是仅固定锁骨干，还是同时固定锁骨、肩胛骨或肩关节仍有争议。1970年以前大多数肩胛骨骨折采用非手术治疗，有学者［17］认为稳定性浮肩损伤多采用保守治疗，而不稳定性浮肩损伤多采用手术治疗。

      5.1 保守治疗采用三角巾悬吊，石膏绷带使患肢制动，同时给予止痛等对症治疗。疼痛缓解后开始肩关节活动度(range of motion，rom)锻炼。首先作钟摆样运动，随后增加运动范围。6周后可解除外固定，继续进行rom锻炼，活动度改善后进行肌力训练。

      5.2 手术治疗对手术时机的选择目前尚无定论。贾健等［18］认为应按照损害控制原则，首先处理危及生命的合并损伤，待全身稳定后，限期对浮肩损伤行切开复位内固定治疗。综合文献目前多数学者［19］主张患者全身情况稳定后宜限期手术治疗。

      5.2.1 手术原则手术应遵循先固定锁骨再处理肩胛颈的原则，肩胛颈如无明显移位，可仅固定锁骨骨折，以恢复肩关节悬吊上骨性结构的稳定。术中显露要掌握骨膜下剥离的原则，以避免肩关节周围血管神经损伤。

      5.2.2 手术适应证根据文献总结可将浮肩损伤的手术指征概括为：a)当肩胛颈骨折在横断面或冠状面上成角畸形大于40？。b)伴有肩胛带损伤。c)损伤时间在2个月内，骨折致关节面移位大于10 mm或合并肩关节上部悬吊复合体损伤。

      5.2.3 手术方式手术应结合骨折分类而决定正确的手术方式和内固定类型。手术方式有单纯锁骨切开复位内固定术和同时行锁骨和肩胛骨切开复位内固定术两种。

      5.3 非手术治疗与手术治疗的比较非手术治疗和手术治疗都有优良疗效的报道，egol等［1］报道19 例fsi中，12 例采用非手术治疗，7 例采用手术治疗(均固定2处骨折)。比较两组肩关节活动度，结果除前屈功能手术组(176？)比非手术组(153？)优良以外，其余均无明显差异，手术组内外旋力量分别减弱22％～33％。综上所述二者在疗效上无明显差别。非手术疗法的优点就是无再创伤，无手术并发症风险，而手术固定可允许患者早期功能锻炼，因而能减少创伤后冻结肩的发生，也可避免肩部骨胳短缩和突起引起美观上的缺陷，此外还有利于伴发伤的诊治与护理。因此egol认为浮肩损伤的治疗应根据个体情况而定，不推荐对所有浮肩损伤均手术治疗。

      6 浮肩损伤的预后与影响

      因素浮肩损伤是一种严重的损伤，常合并有其他合并伤，黄长明等［20］认为其预后受多种因素的影响，主要有：a)骨折类型和移位程度，是否波及关节盂；b)合并伤严重程度，如颅脑损伤、肋骨骨折、气胸以及臂丛神经和锁骨下血管损伤等，对合并伤不能做到及时发现、及时处理，则导致少数患者合并重要的器官系统的损伤而死亡；c)治疗选择是否得当，虽然对哪种程度的损伤采取非手术治疗还是手术治疗目前尚无统一定论，但其对预后的影响也不能忽视；d)术后并发症、康复治疗是否恰当，即针对不同的治疗方式能早期进行相应的、合理的功能锻炼，有助于减少并发症的发生和提高疗效，同时应注意在锻炼过程中切忌操之过急，突然的加大运动范围，都有可能导致骨折端脆弱的骨痂连接中断，骨折端移位，从而延长治疗周期和影响疗效；e)骨折复位的质量、手术时机、入路选择、内固定类型等。

      7 结语

      随着交通及建筑事业的迅猛发展，近年来高能量外力造成浮肩损伤患者逐渐增多，但是目前仅有少量文献报道，而且所报道文献对骨折特征及损伤机制的认识不足。同时也缺乏大宗病历分析和治疗经验的总结，且作者都未能陈述患者的损伤程度包括骨折移位和并发的全身情况，也没有明确的方法选择指征和统一的处理标准，很难证明哪种程度的损伤可采用非手术治疗或手术治疗，手术采用两处固定也没有与仅固定一处骨折的方法进行对照等。故还需要骨科同道们进一步深入细致的研究，使其治疗方法更加合理，疗效更好。