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从腹股沟疝手术的演变历史看医患关系的变化

什么是疝？有何表现？大腿根部出现一个包块，站立时出现，平卧时消失了，这是什么？这就是俗称的“疝气”，医学称之为腹股沟疝。人群中发病率达0.3%～0.5%，60岁以上的高达1%～5%。是个常见病，多发病。疝虽然是个“小病”，但如任其发展可影响生活和工作，如发生嵌顿还可引起肠梗阻、肠坏死而危及生命。疝的有效治疗措施就是手术，追溯疝的手术发展史，可分为四个阶段。

一、原始疝手术阶段

我们知道外科发展的早期，由于手术操作血腥和污秽而受轻视，外科医生大多是由理发师、裁缝等兼职。早期的理发师医生对腹外疝有什么认识？他们又是怎么做疝手术的呢？公元25年古罗马作者塞耳萨斯编写的百科全书中医学卷记载了最早的疝手术，当时手术切开阴囊，分离后切除，保留睾丸，用烙铁或沸油烫伤口止血后切口敞开，让其发生炎症以增加瘢痕达到防止复发的目的。由于手术的高复发率，到了公元700年，前古希腊作者爱琴．保罗认为疝是因睾丸和精索致腹膜破裂所致，于是他主张结扎疝囊和精索，切除睾丸。他这个致残而无效的手术方式祸害了欧洲几百年。当时没有麻醉，没有无菌技术，甚至故意让伤口感染。手术不但无效，而且死亡率40%～60%，甚至高达80%（多死于感染）。手术的剧烈残酷可想而知，不死也成残废。直到五百年后，william(约1210年～1277年)才明确提出疝的手术应保留睾丸。可以想象哪个时代，技术落后，使用工具简陋，手术收费是低廉的，外科医生亦是不能靠行医做手术养家糊口的。作为患者庆幸我们没有生活在哪个年代，但作为医生，我很羡慕哪个时代的医患关系，是个野蛮而和谐的社会，外科医生虽然社会地位低，但没有医闹，更不会出现患者随意砍杀医生，都像现在社会随意砍杀医生的的话，高达80%的患者死亡率，患者死了，医生亦跟着被医闹杀光了。

二、传统张力疝修补术阶段

经过中世纪后，由于社会文明的进步，外科医生逐渐获得较高的社会地位，1745年外科医生从理发员行业分出，有了自己独立的行会，外科医生的收入也提高了，外科医生成为一种职业，而不是理发员、裁缝等兼职。外科学的春天开始来临，先后在意大利、法国、英国、德国出现了许多著名的外科医生。腹股沟的解剖和腹外疝的病理解剖也得到了较为详尽的研究。随着Morton(1846年)将乙醚麻醉应用于外科手术，Lister(1870年)开创了抗菌外科，Halsted(1890年)使用无菌橡胶手套，Von mickulicz(1940年)将抗菌改为无菌术。这些加上完整详细的人体解剖学知识，血管钳止血技术后发展，使疝外科手术得以快速发展。腹外疝手术也不断创新，有报道腹股沟疝手术术式不少于81种，股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。其中以意大利医生Edoard Bassini(1844～1924年)创造Bassini疝修补术为标志。标志疝外科传统古老的治疗方法终于被现代疝外科所取代。当然，包括后来的Halsted手术（1889年），Furguson手术（1890年）,Mcvay手术(1948年)都为现代疝手术做出了巨大的贡献，他们的手术可以称之为现代经典疝修补术，一直沿用至今。但他们的手术基本原则一致，均是将腹股沟区腹壁缺损周围不同组织缝合在一起。由于是有张力的缝合，患者术后切口疼痛，术后恢复时间长，复发率高（复发率10%～15%）。由于有了止血技术、无菌技术、麻醉技术加上需要训练有素的专职外科医生手术，疝手术的收费自然亦提高了，外科医生亦能靠医疗收费养家糊口了。外科医生成为一个受人尊重的职业，优秀人才愿意从事外科工作，出现了很多世界级的大师，一直影响到后世。

三、无张力疝修补术时代

在最近一百年中，对疝外科发展起重要作用的还有加拿大外科医师Shouldice(1953年)建立了用腹横筋膜加强腹股沟管后壁的术式，即Shouldice手术，强调腹壁四层缝合时尽量做到减张缝合，将腹股沟疝修补术带入低张力时代，由于该术式复发率低（1%），患者可以早期下床活动，恢复快，对无张力疝修补术的兴起起到了巨大的推动作用。1889年，美国外科医师lichtenstein正式提出无张力疝修补术的新概念，将人工修补材料植入腹股沟管的后壁修补疝缺损，提高了手术效率，改善了患者术后恢复的时间和效果，使疝修补手术较传统张力疝修补术复发率降低了10倍。由于无张力疝修补术的良好效果，使无张力疝修补术得到了迅猛发展。无张力疝修补术主要包括Lichtensein、Meshplug、Stoppa等手术。到20世纪90年代中期，无张力疝修补术已成为腹股沟疝的主要术式。由于使用了疝补片，手术费用仅仅是增加个补片的价格（国产最低500元，进口的2300元，平均不到1000元），增加的这一点点费用，却极大的减轻了患者的痛苦，更重要的还是使10%的患者免受了疝复发之苦。

四、腹腔镜无张力疝修补术

随着微创外科的发展，腹腔镜技术也开始应用于腹股沟疝的治疗，1982年Ger完成首例腹腔镜无张力疝修补术。腹腔镜无张力疝修补术结合了腹腔镜微创和无张力疝修补术的优势，具有创伤小，术后疼痛更轻，伤口并发症更少，术后恢复正常活动更快，慢性疼痛和麻木发生率更低，复发率更低，适应证更广等优势。但采用这一技术需要全身麻醉，麻醉的费用大增加了、还要使用补片、上百万的腔镜器械，医疗费用大大的增加了，所以整个腹腔镜下疝修补术费用，比传统手术涨了1倍。当然腹腔镜疝修补术因技术要求高，在行业内属于难度较大的四级手术，需要小医生工作15年左右，取得主任医师职称才有资格开展。疝患者得到了更好的治疗，但随着医疗费用的增加，医患关系亦紧张了。疝患者得到了更好的治疗，同时费用增加了，医患关系亦紧张了。

　就这样，随着医学科技的发展，疝患者得到了越来越好的治疗，但同时手术费用也越来越高，这种高起来的手术费用，贵在各种器械和药物。医生的手术费并没有增加，医生并没有拿多少钱，一分钱一分货，千万不要用价格道德绑架医生，不要认为治病便宜的才是好医生。一个好医生，首先要尊重生命，健康是无价的，应根据患者实际情况，选用当今最好的技术，把患者的病治好，其次才是考虑患者的费用。当然，如果患者实在没钱，只能选用局部麻醉下行传统的张力疝修补术，如果术后治疗效果不满意，医生是否会被砍杀呢？面对愈演愈烈的弑医事件，又有多少优秀人才还会选择学医，我们是否要放弃医学这一职业，从新由理发员、裁缝或别的什么人兼任医生一职。

　当你看完这篇文章，是否明白，为什么小小的疝修补术越来越贵了，患者得到了起来越好的治疗，但医患关系却越来越来紧张了，越来越多的人不愿意从事医疗，尤其外科工作了。

　纵观疝外科的发展史，其实就是整个外科发展的一个缩影。只有尊重医生，才有更多优秀人才愿意从事外科工作，医疗科技才会进步，患者才会得到更好的治疗。这里没有最好，只有更好。