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二次剖宫产：急诊手术需谨慎

ACOG 曾建议对于既往有剖宫产史的孕妇，需急诊行剖宫产时应于 30 分钟内结束妊娠。但研究显示这个时间框并不能改善新生儿结局，因此目前不再建议特定时间管理窗口，但原则是「尽快结束妊娠」。而短时间内行剖宫产的并发症有待探讨。

最近，美国哥伦比亚医学中心的 Moroz 教授等进行了一项多中心前瞻性观察研究，结果显示对于二次剖宫产术，皮肤切开至胎儿娩出时间小于 2 分钟时，产妇输血、子宫动脉出血及阔韧带血肿的几率更高，文章最近发表在 AJOG 上。

多胎妊娠及胎儿畸形、胎死宫内者不纳入研究。急诊剖宫产定义为胎心异常或脐带脱垂需紧急行剖宫产术结束妊娠。I-D 时间是指皮肤切开至胎儿娩出的时间。并发症包括子宫破裂和切口裂开、子宫收缩乏力、输血、子宫动脉出血、阔韧带血肿、膀胱损伤、肠梗阻、输尿管损伤、子宫内膜炎、子宫切除术、血栓栓塞疾病，ICU 入住率及产妇死亡。持续随访至产后 6 周。

共 793 名孕妇需急诊行二次剖宫产术，108（13.6%）名孕妇 I-D ≤ 2 min，其中 105 名（97.2%）胎心异常，3 名（2.8%）脐带脱垂。685 名（86.4%）孕妇 I-D>2 min，其中 668 名（97.5%）胎心异常，17 名（2.5%）脐带脱垂。两组间的平均年龄、体重指数及种族、基础疾病、分娩孕周无差异。基础疾病包括哮喘、妊娠期糖尿病、妊高症、甲状腺疾病、肾脏疾病或结缔组织病。

I-D ≤ 2 min 组的围产期发病率为 36%，I-D > 2 min 组为 23%，风险比为 3.33。两组产妇死亡各一例。术中两组子宫破裂情况，前者为 23 例（21.3%），后者为 36 例（5.3%）。小于 2 min 组输血、子宫动脉出血及阔韧带血肿的几率更高，其余并发症未见统计学差异。术中收集脐血监测 PH，中位 pH 为 7.15，两组无差异。

目前并无国际指南限定二次剖宫产的手术时间，该研究以 2 分钟为界限，以便为临床医师提供参考。因此，对于疤痕子宫孕妇，当临床缺乏急诊手术指证时应避免过快行剖宫产娩出胎儿。