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体外循环

体外循环实施

1.转流前准备工作及管路的连接

灌注师应提前参加术前讨论，充分了解患者循环系统病理解剖和心功能状态，了解外科医生的手术方案和对体外循环关注的特殊要求。术前检查体外循环设备，如电源、人工心肺机、变温水箱等，确保其处于良好的工作状态所有与手术野及患者血液接触的物品应经过彻底灭菌处理，并在严格无菌条件下将管路、氧合器等进行安装连接。

2.人工心肺机的预充和血液稀释

（1）体外循环装置预充的目的①排出管道内气体，避免空气栓塞；②进行适当的血液稀释；③调节体内酸碱与水电解质的失衡。

预充液包括：基础液、电解质、碱性液、胶体液、甘露醇和血液细胞保护剂。

（2）血液稀释体外循环采用血液稀释是为了降低血液黏稠度和血管阻力，改善微循环，减少血细胞破坏，减轻血液有形成分在毛细血管内的淤积

3.体外循环患者生理指标检测

主要包括动脉压、中心静脉压、心电图、鼻咽温和直肠温度、血气分析、血电解质、全血活化凝固时间和血细胞比容等。

4.抗凝

体外循环中应用大剂量肝素抗凝，称为肝素化，为了避免肝素剂量过大或者抗凝不足，转流中应密切检测全血活化凝固时间，使之保持在480～600秒。

5.心肌保护

对于所有需要暂时阻断冠状动脉循环的心脏直视手术，如何做好心肌保护，减轻心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，是关系到手术成败及患者预后的关键问题，也是心脏外科需要进一步研究和解决的问题。

目前应用最广泛的心肌保护方法有：全身中低温、心脏局部深低温、升主动脉钳夹、心脏停搏液灌注冠状动脉等。

心脏停搏液促使心脏停搏，迅速停止心脏一切电机械活动，有利于保存心脏能量储备，辅以心脏局部深低温，可进一步减少心肌能量及氧的消耗，减少二氧化碳、氢离子和氧自由基等有害物质的蓄积。

体外循环插管技术

体外循环心内直视手术时，一般采用胸骨正中劈开切口，大多数经升主动脉插入供血管，经右房插入腔静脉引流管。只在特殊情况下，才有必要选用其他部位插管。

1.动脉供血管

（1）升主动脉插管升主动脉是最常用的插管部位，优点是操作容易，插管安全，并发症较少等。

（2）股动脉插管左心转流、升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤及其他一些紧急情况下，不能安全而迅速地使用主动脉插管时，可采用股动脉插管法。

2.静脉引流插管

（1）经右房单根插管适用于升主动脉、主动脉瓣、二尖瓣和冠状动脉手术。通过单根插管引流下腔静脉和右房血液。

（2）上、下腔静脉插管游离上、下腔静脉，套阻断带，右心耳荷包缝线内切开，插入上腔静脉引流管。通常在靠近下腔静脉入口处的右房外侧壁缝置荷包缝线，插下腔静脉引流管。如果手术中不必切开右房，则两个荷包缝线可置于右房壁的任何部位。经心耳荷包缝线内插管时，剪开心耳及心耳内肌小梁，以两把血管钳提起心耳内外侧缘插入引流管。心房壁荷包缝线内插管时，以尖刀在荷包缝线内刺一小口，助手用血管钳扩大切口，术者随即将引流管插入并送至腔静脉内。收紧荷包缝线，并用粗丝线将橡皮管与引流管结扎在一起，以防滑脱。

上、下腔静脉插管的荷包缝线也可直接缝在腔静脉前壁。对于婴幼儿或右房内有较复杂操作的手术，宜选用直角静脉插管，以免影响手术操作和显露。

（3）肺动脉插管在特殊情况下，例如经左侧开胸切口暴露二尖瓣时，可经肺动脉插静脉引流管。在右室流出道缝置荷包缝线或带垫片褥式缝线，插入引流管，通过肺动脉瓣口送至肺总动脉。

（4）股静脉插管股静脉是最常用的周围静脉插管部位。暴露股动脉内侧的股静脉，游离并套阻断带。股静脉上作纵切口，向心脏方向轻柔送入插管，并尽量向上，可送至下腔静脉下段。成人股静脉可插入24F以上导管，但一般愿意选用较细导管（如20F）。

3.左心引流管

体外循环期间，从支气管动脉、肌窦状隙血管系统、冠状静脉系统、心房和腔静脉插管周围均有血液回流至左房。因此，要行左心引流、减压，防止左室膨胀。

右上肺静脉插管通常在右上肺静脉与左房连接处置荷包缝线，插入18F或24F带侧孔的导管，并经二尖瓣瓣口送至左室内。

并发症

人工心肺机经过数十年的临床应用和改进，目前已能为外科医师提供比较好的安全时间和安全程度，能够用之进行很多种心脏手术。但灌注对机体的影响仍为不可完全避免，主要有以下几点：

1.代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒

灌注时有一定程度的组织缺血、缺氧，乳酸增加，因而出现代谢性酸中毒。机器内吹入高浓度氧，二氧化碳易于排出，造成过度换气，因而出现呼吸性碱中毒。

2.血液有形成分破坏

灌注后血小板数量和功能均下降，纤维蛋白原下降，可以有血红蛋白尿、溶血性黄疸及进行性贫血。凝血功能障碍需1～7天才能恢复。

3.电解质失衡

灌注使血钾降低，毛细血管内皮通透性增加，组织水肿。

4.肾功能下降

灌注时低血压、肾血流减少、代谢性酸中毒和血管反应等，均可导致肾功能下降，尿量、尿钠减少，而尿钾增加。

5.循环系统功能下降

灌注后周围血管阻力增加，心肌创伤后排血量下降，导致低血压、组织灌注下降。

6.呼吸功能损害

灌注后肺间质水肿，肺顺应性下降，气道阻力增加，肺实质可有出血和肺泡蹋瘪，可以导致灌注肺。

7.脑损害

颅内水肿、出血等。

8.其他损害

经灌注后，对内分泌、补体等也有影响。