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妊娠合并甲状腺功能减退

摘要：血清促甲状腺激素是妊娠合并甲状腺功能减退症（甲减）的首选诊断指标。妊娠合并临床甲减的治疗首选左旋甲状腺素。对甲状腺过氧化物酶抗体阳性的亚临床甲减孕妇应进行治疗。对单纯性低甲状腺素血症孕妇不推荐常规治疗。关键词：妊娠；甲状腺功能减退症

甲状腺激素（thyroidhormone，TH）是促进机体生长和发育的重要激素。大量研究表明，母体TH水平与胎儿大脑发育密切相关，在脑发育的第一时期（妊娠1～20周）起关键作用，即使少量缺乏也会导致脑发育迟缓，造成后代智力低下[1]。甲状腺功能减退症（hypothyroidism，甲减）是由于各种原因导致的低TH血症或TH抵抗而引起的全身性低代谢综合征。妊娠对甲状腺和甲状腺功能均具有明显影响。母体甲状腺自妊娠开始即出现一系列适应性的生理改变，如甲状腺腺体增大，血供增加，TH水平和甲状腺免疫微环境发生特异性改变等。碘充足地区女性，妊娠期间甲状腺腺体体积增加10％；在碘缺乏地区，甲状腺腺体体积增加20％～40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理变化可导致妊娠早期甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠晚期发生甲减[2-3]。妊娠期甲减可损害子代的神经智力发育，增加流产、早产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等的发生风险[4-7]。因此，近年来，妊娠合并甲减对母儿的不良影响已引起多个学科的广泛关注，如何更准确地对妊娠合并甲减进行早期诊断、筛查和规范化治疗成为围产医学和内分泌学界的研究热点之一。笔者复习大量相关文献，并以2011年美国甲状腺学会(ATA)制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》（简称ATA《指南》）以及中华医学会内分泌学分会和围产医学分会于2012 年颁布的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（简称中国《指南》）为蓝本，对妊娠合并甲减在诊断、筛查、治疗方面研究进展做一论述[2-3,8]。

2妊娠合并甲减的筛查

妊娠合并甲减的筛查鉴于甲减对孕妇和胎儿的严重危害，对有症状的孕产妇进行甲状腺功能筛查已经得到共识，但对尚无症状者是否进行筛查仍存争议。2000-2004年美国权威机构均认为，尚无足够证据推荐对妊娠和计划妊娠妇女进行筛查。2004年一项系统回顾分析认为，亚临床甲减对妊娠结局的影响及治疗后能否改善妊娠结局的相关证据不足以显示其具有筛查意义。因此，不主张进行常规筛查[18]。2005年ATA、美国临床内分泌医师学会（AACE）和TES再次达成共识，支持对妊娠及计划妊娠妇女进行筛查。Brent等[19]于2007年提出，常规筛查TSH能帮助及时发现症状不明显却有明显甲减的孕妇，及时进行有效的治疗，能明显降低后代智商＜85分的概率，并改善母儿预后。Thung等[20]研究结果与上述相似，指出及时行替代治疗能够减低智商＜85分的后代出生率。因此，推荐进行大规模筛查。2011年版ATA指南指出，目前尚无足够证据推荐或反对在妊娠早期普遍进行TSH筛查；也无研究显示治疗单纯低T4血症能够获益，所以不建议对孕妇进行FT4普查；没有足够的证据支持或反对甲减高危妇女孕前进行TSH检测。但建议对所有孕妇首次产前检查时，应仔细询问有无甲状腺功能异常和（或）使用甲状腺激素或抗甲状腺药物（甲巯咪唑、卡比马唑片或丙基硫氧嘧啶）史。并推荐对具有甲减危险因素的孕妇进行甲状腺功能筛查，其危险因素包括：（1）有甲状腺功能异常或甲状腺手术史。（2）有甲状腺功能异常家族史。（3）患甲状腺肿。（4）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。（5）症状和体征提示甲状腺功能亢进（甲亢）或甲减。（6）患1型糖尿病。（7）有流产或早产史。（8）有其他自身免疫疾病史。（9）不孕症。（10）有头颈部放射治疗史。（11）患有病理性肥胖，体重指数（BMI）≥40。（12）年龄>30岁。（13）孕产妇曾接受胺碘酮治疗。（14）孕产妇曾接受含锂药物治疗。（15）孕产妇近6周内曾接触碘放射性造影剂。（16）居住在中度至重度碘缺乏地区。然而，Vaidya等[21]研究发现，30%血清TSH升高者并无以上高危因素。我国学者单忠艳[22]的研究结果表明，在妊娠8周前或计划妊娠前应进行血清TSH、FT4、TPOAb筛查，3项指标缺一不可。TSH可筛查出亚临床甲减，FT4可筛查出低T4血症，TPOAb可筛查出隐性自身免疫性甲状腺炎。2012年版中国《指南》推荐在高危人群中进行筛查，有30%～80%甲减或亚临床甲减漏诊。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。因此，根据中国具体国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对孕早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在孕前和妊娠8周以前。

3妊娠合并甲减的治疗

3.1治疗药物治疗目的是及时、足量补充外源性TH，纠正母体TH不足，保证妊娠过程母体对胎儿TH供应，以改善妊娠期临床甲减患者的妊娠结局。因此，2011年版ATA《指南》和2012年版中国《指南》均推荐对妊娠期临床甲减患者进行早期规范化治疗，其中包括血清TSH浓度高于妊娠期特异参考值范围，以及血清FT4下降的妇女或不论血清FT4如何但血清TSH高于10 mU/ L的妇女。治疗妊娠合并甲减的首选替代药物是左旋甲状腺素（L-T4），强烈建议不用其他甲状腺制剂如T3或干甲状腺片治疗[2-4，23]。

3.2治疗剂量妊娠期临床甲减的L-T4完全替代治疗的剂量可达到2.0～2.4 μg /（kg？d）。起始剂量为50～100 μg/d，若TSH＜10 mU/L，则开始治疗时给予L-T4剂量为100 μg，每3~4周复查甲状腺功能，以50 μg为单位调整剂量，尽快达标，至实验室检查指标正常后维持，并每6~8周复查1次[2-3,8,23]。正在治疗的甲减患者，如果计划妊娠，应在医师指导下调整剂量，使TSH值优化到