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如何防止痛风复发？

       用降尿酸药物治疗初始，诱发痛风急性发作是一种常见的不良反应。为了防止痛风复发，EULAR和ACR建议启动降尿酸治疗时应使用预防性抗炎药物，甚至有人建议降尿酸治疗前1～2周就开始低剂量秋水仙碱治疗，有作者明确表示，除非使用降尿酸药物，否则不推荐预防性治疗。而ACR指南则建议，如果事先已用抗炎治疗，在痛风发作期间可以开始降尿酸治疗(证据C)。据说许多全科医生认为这样做能增加患者依从性，因为4周后一切恢复正常，许多患者不会再来。            

      还有一个研究也为上述建议提供了支持。在该研究中，57例急性痛风发作在7 d内的患者被随机分配接受别嘌呤醇300 mg/d组和安慰剂组。除此之外，前10 d所有患者均接受吲哚美辛50 mg，每日3次；秋水仙碱0.6 mg每日2次。从第11天开始，所有患者均接受别嘌呤醇300 mg/d，停用吲哚美辛，秋水仙碱维持不变，连续30 d。痛风复发率在别嘌呤醇组为26例中2例(7.7％)，分别出现在第8，30天，安慰剂组25例中3例(12.0％)，分别出现在第16，20，30天，2组相比差异无统计学意义(P=0.61)。然而，该试验样本小，最后只有51例，说服力不强。            Bardin和Richette对这个建议很惊奇，他们认为这样做就无法更好地估测基线尿酸水平值，因为在痛风发作期间尿酸水平常常是降低的，他们也担心这样做可能引发严重的多关节炎。本人同意这个观点，高尿酸血症本身不是一个急症，没必要冒痛风复发的风险匆匆用药，患者的依从性要靠给患者提供足够的信息，充分说明来解决。但如果患者处于慢性痛风期，大部分时间处于疼痛状态，则可考虑该建议。           

      至于推荐的预防持续时间也不尽一致。ACR指南推荐大多数情况下预防6个月；或如患者没有肉眼可见的痛风石，尿酸水平达标后再维持3个月；或尿酸水平达标，体检发现的结石消散后再维持6个月。也有人建议秋水仙碱治疗持续6个月，或者直至肉眼可见的痛风石消散。还有人建议低剂量秋水仙碱预防直到尿酸水平稳定在或低于目标值(包括有痛风结石者)刚，还有的建议预防通常持续到血清尿酸值维持在正常范围内，并且在3～6个月内无急性痛风发作。           

      这里有一个可执行性和必要性的问题。很难想象患者能坚持用秋水仙碱或消炎止痛药预防3～6个月甚至长达几年。经济损失暂且不说，长期服用秋水仙碱或消炎止痛药会引起药物不良反应，尤其是老年人或肝功能、肾功能不全者。            

       再谈必要性。众所周知，刚开始使用降尿酸药物时，血清和滑液中尿酸盐水平急剧降低会引起痛风发作。事实上，降尿酸作用越强，出现急性痛风的可能越大，例如，在用Pegloticase治疗的前几个月，80％患者出现急性痛风。与之相反，大多数人认为，降尿酸治疗初始剂量低，缓慢增加剂量是复发预防的一个组成部分，支持“低剂量开始，缓慢加量”的策略。在对患者进行教育后，降尿酸药物缓慢加量，很多患者选择不用预防性抗炎药，也没有遭遇更多的复发。             

       笔者的做法是，在降尿酸治疗时对患者进行充分说明，以低量开始，比如苯溴马隆12.5～25 mg/d或别嘌醇50 mg/d，直至使血尿酸值达标。不用预防痛风复发的药物，但让患者持药备用。嘱患者如遇痛风发作，则按急性痛风尽早治疗。近一两年一直如此处理，尚未有回馈痛风复发者。说明缓慢增加药物剂量是降低尿酸过程中减少发作风险的关键。然而，由于缺乏对照组，进一步的评估是十分必要的。