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急性中耳炎如何诊治

急性中耳炎是儿童的常见病和多发病，其发病率在儿童中为4%左右，1～2岁为高峰期年龄段，冬春季节是高发期，上呼吸道感染患儿中急性中耳炎的发生率约10%。

儿童患有急性中耳炎如不进行规范化处理，可导致患儿听力下降，严重者可引起颅内外并发症，包括耳后和耳下脓肿，以及脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内并发症，甚至危及生命。

近日，中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会发布了《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》，该指南主要针对儿童耳鼻咽喉科及儿科医师而制定，适用于6个月至14岁的患儿，并刊登在近期的《中国实用儿科杂志》中。指南君将主要内容整理如下。

一、定义

儿童急性中耳炎是指细菌和（或）病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常继发于普通感冒，在48 h内发病，病程不超过12周。

二、 病原学与分型

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 病原学

急性中耳炎最常见的致病菌主要为肺炎球菌（约占70%），其次为未分型流感嗜血杆菌（约占20%）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。

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 分型

 分为急性非化脓性中耳炎与急性化脓性中耳炎两种类型。

三、诊断

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症状与体征

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检查

2.1 耳窥镜检查 见鼓膜炎性充血、用鼓气的耳窥镜检查观察中耳积液状况，鼓膜穿孔后见脓性分泌物。

2.2 听力学检测 根据患儿的主诉和自身状况，选择性地做如下检测：

（1）声导抗检查：急性非化脓性中耳炎早期无积液，鼓室压图呈C型负压曲线，积液时呈平台无峰B型负压曲线，化脓性中耳炎鼓膜穿孔时不能引出鼓室压图。

（2）耳声发射检查：耳声发射通过提示无明显中耳积液，未通过疑有积液。

（3）纯音测听检查：主要针对于一些有主诉听力下降患儿，其年龄通常≥5 周岁，检查结果为传导性听力障碍即平均言语频率（500～2000 Hz）气-骨导听阈之差≥20 dBHL。

（4）听性脑干反应（ABR）和多频稳态反应（ASSR）检查：对于不配合检查的婴幼儿，可行客观ABR 和ASSR的气-骨导反应阈检测，来明确传导性听力障碍情况。

2.3 CT检查 不建议常规行颞骨CT扫描，但疑有颅内和颅外并发症者需做颞骨CT检查。

2.4 病原体检测 对于化脓性中耳炎的脓性分泌物检测是必要的，可明确病原菌，不推荐急性非化脓性中耳炎作为常规检测手段。

2.5 血常规检查 细菌性感染者常伴有白细胞总数升高，特别是中性粒细胞占优势，C反应蛋白＞10 mg/L，血沉加快。

四、 治疗

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 抗菌药物

1.1 抗菌药物应用适应证 儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症。

具体应用抗菌药物治疗情况如下：

（1）6个月至2岁年幼儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，或双侧急性中耳炎不伴耳漏者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访48～72 h症状无改善者，应给予抗菌药物治疗。

（2）＞2岁儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于双侧和（或）单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48～72 h症状无改善者，应予以抗菌药物治疗。

1.2 抗菌药物的选择

推荐选用口服阿莫西林，其常用剂量40～45 mg/（kg？d）增加到80～90 mg/（kg？d）能有效对抗青霉素中度敏感菌株，疗程7～10 d。

或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量10 mg/kg，每日1次，疗程为3～5 d，疗程总剂量不超过1500 mg；阿奇霉素的优势是中耳-乳突感染部位组织浓度高、特别是对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著，疗程短、作用时间较长、依从性好，其也适用于青霉素类药物过敏者。

以上药物治疗无效，可选用第2或第3代头孢菌素，如肌注头孢曲松和口服头孢地尼等。

1.3抗菌药物治疗的疗程

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 局部治疗

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手术治疗

五、疗效评估

药物保守治疗是否有效，需要进行系统地评估，提出进一步处理方案，但儿童具有其自身年龄的特点，自我主观描述存在不确定性，因此，要根据患儿和（或）监护人的主诉，结合耳窥镜检查所见进行综合评估，其疗效评估参照国外文献及主要国内资深专家临床实践经验，进行制定和选择；表1为急性中耳炎（疗效）量化评分表、共包括5项，满分15分为最严重，根据耳镜检查情况和患儿临床表现进行评分，将其分为轻度、中度和重度，根据总得分，轻度≤ 5分，中度6～11分，重度≥12分。表2为疗效等级评定，分为治愈、好转、无效和加重。疗效评估时间第一次是48～72 h，之后1周评估，随后每2～4周评估，评估不少于3个月。如果评估疗效不佳，还可调整治疗方案或进行第2个疗程治疗。